La realización de la trocleoplastia no es frecuente en pacientes con inestabilidad patelofemoral y responde a elementos clínicos e imagenológicos. Este procedimiento puede ser utilizado de forma primaria, después de otras técnicas de realineación fallidas. ^10,11

Entre las indicaciones para la trocleoplastia se encuentran: DT de alto grado, inestabilidad de la rótula con congruencia patelofemoral inadecuada o sin ella y ausencia de osteoartritis patelofemoral. Está contraindicada en pacientes con epífisis abiertas.^12,13

El tipo de displasia de la tróclea, según la clasificación de Dejour et al,¹⁴⁾ define el procedimiento a realizar, por ejemplo: en las DT de tipos B y D se emplea la trocleoplastia de profundidad del surco; sin embargo en las de tipo C no es posible realizar este procedimiento, por lo que en ellas la elevación de la faceta lateral constituye la primera opción de tratamiento, aún con sus controversias actuales y resultados a largo plazo. En relación con las de tipo A, no está justificada la trocleoplastia en algunas de sus variantes, debido a anormalidades anatómicas como la distancia del tubérculo tibial y la compresión lateral excesiva o rótula alta.^14,15

La reconstrucción de la forma troclear se lleva a cabo mediante 2 tipos de trocleoplastia: la elevación de la faceta lateral y la de profundización del surco, cada una de ellas con indicaciones muy específicas.¹⁶

Con referencia a lo anterior, la elevación de la faceta lateral fue descrita en 1915 por Albee F. Según se plantea, este procedimiento incrementa exponencialmente la presión entre la faceta lateral de la rótula y el cóndilo femoral lateral, lo que favorece la aparición de cambios degenerativos de manera precoz en esta zona, de ahí que en la actualidad su indicación es limitada.^16,17 La técnica consiste en realizar una osteotomía lateral por debajo de la faceta del mismo lado, con interposición de hueso cortical y esponjoso, el ángulo es de ápex medial y base lateral.^18,19

Según citan Dejour et al,²⁰ otra variante quirúrgica de elevación de faceta lateral es la definida por Bereiter H y Gautier E en 1994, la cual consiste en una vía de acceso lateral a la rótula, exposición de la tróclea y disección de la sinovial, donde se profundiza en el hueso subcondral femoral y se extrae mediante osteotomos y fresas de alta velocidad, luego se coloca un injerto osteocondral fino de 2 mm, que se extiende hasta el surco troclear y se fija con sutura de Vicryl^®.

Por su parte, la trocleoplastia de profundidad del surco la describió por primera vez Masse Y en 1978. Este procedimiento se modificó y se estandarizó por los autores anteriores.²⁰ El objetivo fundamental de esta técnica es eliminar o disminuir la prominencia de la tróclea y crear un nuevo surco con profundidad normal, de manera que esta modalidad quirúrgica es más demandada que la elevación de la faceta lateral, pero la reconstrucción es más anatómica y actúa sobre la verdadera causa de esta enfermedad.^12,17

Muchas veces la trocleoplastia se asocia con otros procedimientos quirúrgicos como la transferencia de la tuberosidad anterior de la tibia y la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial, de acuerdo con la necesidad de cada enfermo,^{(16 )}denominado por algunos autores como “tratamiento a la carta”.^10,15

La osteotomía y traslación de la tuberosidad anterior de la tibia es un método útil en pacientes con inestabilidad patelofemoral. Específicamente para aquellos que tienen una distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la porción más profunda de la tróclea femoral (TT-TG, por sus siglas en inglés) mayor a 20 mm, además de rótula alta y lesión osteocondral de alto grado en la articulación patelofemoral, esta técnica se asocia generalmente con la reparación del ligamento patelofemoral medial, consistente en cortar la inserción del tendón rotuliano, trasladarlo en sentido anteromedial de uno a dos centímetros y fijarlo con un tornillo. Los resultados de este procedimiento son buenos y las complicaciones más comunes son: fractura de la tibia, traslado medial excesivo, seudoartrosis, dolor debido al implante y las relacionadas con la herida quirúrgica.^14,18)

El ligamento patelofemoral medial es la principal estructura de partes blandas que limita la traslación lateral de la rótula de 0-30 grados de flexión. Su origen es a un centímetro distal al tubérculo aductor, a 9 mm proximal, a 13 mm posterior al cóndilo medial y se inserta en el borde superior medial de la rótula. La reconstrucción de este ligamento está justificada cuando existe rotura o incompetencia como la luxación recidivante de rótula con evidencias de malalineación de origen óseo. Para la reconstrucción de esta estructura anatómica existe gran variedad de técnicas, pero su objetivo fundamental es mantener la estabilidad. Antes de realizar este procedimiento es aconsejable llevar a cabo una artroscopia para identificar las lesiones osteocondrales o los cuerpos libres. Uno de los métodos de reconstrucción es la transferencia de los tendones del semitendinoso y semimembranoso, así como el anclaje a la rótula mediante tornillos y túneles; igualmente, otra estructura que puede ser utilizada para esta técnica de reconstrucción es el tendón del cuádriceps, que se ancla en el sitio de inserción del ligamento.^18,19

La trocleoplastia por vía abierta se asocia con mayor riesgo de infección, artrofibrosis, cicatrices retinaculares y del tejido subcutáneo, que son fuente de dolor al compararla con la vía artroscópica.^18,20 Por otra parte, la operación abierta necesita mayor tiempo de hospitalización y, por ende, mayor gasto económico para el enfermo, tiempo de inmovilización y demora en la reincorporación laboral, de ahí que la vía abierta es un procedimiento relativamente más costoso.

Teniendo en cuenta los elementos anteriores, algunos autores^13,16) proponen la vía artroscópica apoyados en las ventajas ya conocidas de esta modalidad quirúrgica , a saber: intervención mínimo invasiva, menos dolor, rápida recuperación, así como menor tiempo de hospitalización y cicatrices; sin embargo, la vía artroscópica es una variedad de técnica altamente demandada y con una larga curva de aprendizaje.

Las indicaciones actuales para la trocleoplastia por la vía artroscópica son: tener 2 o más luxaciones de rótula con signo de Fairbank positivo, entre 0 y 50 grados de flexión y displasia de la tróclea de tipos B, C y D.²⁰ Los criterios de exclusión son: lesión de cartílagos de la tróclea de grados 3 o 4, según la clasificación internacional de las lesiones de cartílagos o afecciones con 2 o más milímetros de diámetro.^12,13,16

A juicio de los autores, este procedimiento debe realizarse, siempre que sea posible, con apoyo de la vía artroscópica, porque permite evaluar el estado del cartílago articular antes y después de la intervención, identificar las afectaciones asociadas y comprobar la congruencia articular.

Los pacientes expuestos a la trocleoplastia pueden presentar las mismas complicaciones que tienen lugar con otros procederes quirúrgicos en la articulación de la rodilla, tales como trombosis venosa profunda e infección.¹⁸

En relación con las complicaciones específicas relacionadas con la intervención quirúrgica se encuentran la necrosis de la tróclea, la incongruencia rotuliana, la hipocorrección o hipercorrección y el daño al artílago articular.^11,17