• Segundo periodo: sífilis secundaria, constituida por 4 síndromes:
1. Síndrome cutáneo: dado por
máculas y pápulas(2)
- Máculas: eritematosas en la piel del tronco y extremidades, redondeadas, de pocos
milímetros a pocos centímetros de diámetro; es la llamada roséola
sifilítica.(2)
- Pápulas: situadas en el tronco y las extremidades, del color de la piel o eritematosas, de
pocos milímetros de diámetro, que a veces se acompañan de una fina descamación en su
superficie o como un halo fino que rodea la pápula. En ocasiones se localizan solamente en palmas
y plantas, que constituyen la forma palmo-plantar. Es privativa del color de la piel negro,
tiene una forma con pápulas hiperpigmentadas, de crecimiento excéntrico y con depresión
central e hiperpigmentación, se llama sífilis
elegante.(2)
2. Síndrome mucoso: lesiones opalinas, erosivas e hipertróficas. Las opalinas son
manchas blanco nacaradas definidas. Las erosivas son exulceraciones mucosas que recuerdan
las aftas virales o de otras causas, pero las sifilíticas son asintomáticas. Hipertróficas
o condilomas planos, constituyen las pápulas de las mucosas en forma de pápulas
o vegetaciones del color de la mucosa o
eritematogrisáceas.(2)
3. Síndrome de los anejos: alopecias en zonas temporoparietales de bordes más o
menos definidos, la falta del pelo es "en claros", no total, llamada corte de aprendiz de
barbero. También puede presentarse como alopecia difusa de cejas y pestañas o de cualquier
parte del cuerpo.(2)
4. Síndrome general: malestar general, fiebre, faringitis, cefalea, faringoamigdalitis, dolores
en diferentes articulaciones, micropoliadenopatías generalizadas y en ocasiones
hepatitis.(2)
• Tercer periodo:
- Sífilis terciaria: se caracteriza por nódulos y gomas en la piel, huesos y vísceras,
destructivos localmente, que dejan marcadas cicatrices. Puede presentar manifestaciones
también cardiovasculares y en el sistema nervioso central. La penicilina es el medicamento
de elección para su tratamiento.(2)
Entre las pruebas serológicas empleadas en el diagnóstico de la sífilis figuran: no
treponémicas (VDRL y RPR), aquellas que afirman la presencia de la treponema, (FTA-ABS y TPHA) y las
que detectan las inmunoglobulinas IgG e
IgM.(3) En la actualidad se desarrollan otras técnicas de
avanzada, tales como sistemas ELISA IgM, PCR y prueba de aglutinación con partículas de látex. La
serología del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL, por sus siglas en
inglés) es la prueba más usada en el país y a escala
mundial.(4) La TPHA resulta positiva a las 3 o 4 semanas
de la infección; es altamente específica y muy reproducible. Su principio es la detección de
anticuerpos específicos frente al treponema en el suero o en líquido cefalorraquídeo. Tiene la ventaja
que puede ser utilizada para el diagnóstico de infecciones sifilíticas en todos los estadios
posibles.(3,4)
Frecuentemente, durante el examen intrabucal, se exploran lesiones en la mucosa que
pudieran ser atribuidas a la sífilis; sin embargo, muchas veces son incorrectamente diagnosticadas,
la ausencia de su sospecha clínica por el desconocimiento de las manifestaciones bucales y el
amplio espectro clínico de la enfermedad en su estadio secundario origina que
fácilmente pueda ser confundida con otras afecciones. Al respecto, no se encontraron estudios precedentes en
Cuba. Con el objetivo de compartir la experiencia, se consideró pertinente la presentación de este
caso, a fin de profundizar en el conocimiento de esta infección de trasmisión sexual (ITS), que
constituye la clave para su impresión diagnóstica desde el punto de vista estomatológico.
Caso clínico
Se describe el caso clínico de una paciente de
38 años de edad y color de la piel blanco,
trabajadora, con antecedentes de salud, quien asiste a la consulta estomatológica de su área de salud por
presentar múltiples lesiones indoloras en casi toda la mucosa bucal con más de un mes de evolución.
Fue evaluada en 2 ocasiones y se le diagnosticó una estomatitis aftosa recurrente (EAR). En el
primer momento se le indicaron aplicaciones de sábila 3 veces al día durante una semana; en el
segundo, Oleozon® tópico, pero no hubo respuesta clínica satisfactoria.
La paciente refiere además, que anteriormente a este cuadro clínico tuvo una lesión,
igualmente indolora, pero de grandes dimensiones en el labio inferior, que comenzó siendo una vesícula
y luego se ulceró; aunque tardó en curarse, sanó de forma espontánea, razón por la cual no le
dio importancia. Unas semanas después aparecieron de forma súbita las lesiones que presenta en
la actualidad.
Manifiesta los síntomas generales siguientes: fiebre de
38,50C, malestar general, cefalea,
anorexia, mialgia y artralgia generalizadas.
Explica que se encuentra muy angustiada, puesto que presenta lesiones bucales visibles y que
por su persistencia le dificultan las relaciones interpersonales, de igual forma, le preocupa su estado
de salud.
Luego del interrogatorio y del examen bucal la paciente se interconsultó con los especialistas
en Periodoncia, Cirugía Maxilofacial y Medicina Interna, pero los 2 primeros formularon
nuevamente la impresión diagnóstica de EAR; sin embargo, el especialista en Medicina Interna, después
de realizar la anamnesis y la exploración física le orientó exámenes complementarios por
sospecha clínica de sífilis secundaria.
• Examen extrabucal
En la comisura labial derecha se observan pápulas ovaladas, erosionadas superficialmente,
de aproximadamente 0,5 cm de diámetro (fig 1).
• Examen intrabucal
- Vesículas de aproximadamente 0,5 cm de diámetro, cubiertas por una membrana
blanca grisácea, con bordes hiperémicos en la punta de la lengua y en la región derecha del
labio inferior, muy próxima a la comisura labial derecha; también se observó una úlcera en
la comisura labial izquierda (fig 1).
- Lesiones vesiculosas, confluentes en placas blanquecino-grisáceas, ligeramente
elevadas, con bordes hiperémicos en la región superior central e inferior del carrillo derecho (fig
2), en la mucosa interna del labio superior izquierdo y en el fondo del surco vestibular
derecho que abarca la región canino, primera y segunda bicúspide (fig 3). Se palpa
adenopatía mandibular bilateral.
• Examen físico general
Presenta máculas eritematosas de aspecto escamoso de 0,3 a 0,5 cm de diámetro, localizadas
en las palmas de las manos, plantas de los pies, flancos derecho e izquierdo y espalda,
estado asintomático. A la palpación se detecta una linfoadenopatía generalizada.
• Exámenes complementarios
-Hemoglobina: 12,5 g/L
-Eritrosedimentación: 46 mm/h
-Glucemia: 4,1 mmol/L
-Transaminasa glutámico-pirúvica: 23 U/L
-Transaminasa
glutámico-oxalacética: 20 U/L
-Creatinina: 90mmol/L
-Colesterol: 4,7 mmol/L
-Triglicéridos: 0,8 mmol/L
-Ácido úrico: 232 mmol/L
-Serología (VDRL): reactiva dil 1:32, TPHA reactivo
-VIH: no reactivo
-Antígeno de superficie: negativo
-Anticuerpos contra hepatitis C: negativo
Según los criterios
clínicos (máculas eritematosas en palma de las manos, planta de los pies,
flancos derecho e izquierdo, espalda y lesiones bucales, asintomáticos, además, de las
manifestaciones sistémicas) y de laboratorio (serología reactiva dil 1:32, TPHA reactivo) se confirmó el
diagnóstico de sífilis secundaria.
La enfermera encuestadora del área de salud de la paciente realiza el control de foco y obtiene
el siguiente resultado: esposo: niega síntomas y signos relacionados con la sífilis. Al examen físico
se observan de 5 a 8 máculas eritematosas en las palmas de ambas manos y plantas de los pies,
VDRL dil1:32; por tanto, se diagnostica sífilis secundaria.
Control de foco: asociado (contacto de la paciente). Al interrogatorio refiere que hace unos
meses atrás tuvo una lesión en el pene durante mucho tiempo. Se le realiza el examen físico y se
observan máculas eritematosas en los brazos, a ambos lados del tórax y en los pies, VDRL dil1:64, por lo
que también se diagnostica sífilis secundaria.
El tratamiento indicado a los 3 pacientes fue penicilina G benzatínica, 2 400,000 U por
vía intramuscular en 2 inyecciones de 1 200 000 U como dosis única. Luego de realizado el
tratamiento se logró la remisión de la enfermedad en todos los pacientes.
Comentarios
Resulta importante señalar que, el diagnóstico diferencial de las manifestaciones bucales de
la sífilis secundaria incluye numerosas enfermedades: EAR, herpes simple de tipo I,
candidiasis bucal, carcinoma espinocelular bucal, leucoplasia, liquen plano, lupus eritematoso
sistémico, afecciones granulomatosas, eritema multiforme, lesiones bucales asociadas al VIH y
pénfigo vulgar.(5)
A esta fémina se le diagnosticó sífilis en estadio secundario. Con relación a la incidencia de
la enfermedad, Cutié(6) señala que el sexo femenino participa casi de igual forma que el
masculino, cuando ambos son sexualmente activos. También, en la bibliografía médica se plantea que
las relaciones de pareja desorganizadas y las prácticas sexuales desprotegidas aumentan el riesgo
de adquirir ITS; esta paciente presentó
dichas conductas de riesgo.(5)
Ahora bien, los 2 controles de foco se notificaron como sífilis en etapa secundaria y fueron
tratados como casos nuevos al igual que esta paciente. En los 3 afectados, la curva serológica mostró
una evolución satisfactoria hacia la negativización durante un año; por tanto, se
les dio el alta desde el punto de vista clinicoepidemiológico.
Según Pérez et
al,(7) el periodo primario donde aparece una lesión denominada chancro se
presenta en el lugar del primer contacto con la infección, siendo la mucosa genital la zona de
localización más frecuente, seguida por la cavidad bucal. Este chancro permanece en la boca alrededor de
3 semanas y luego desaparece sin secuelas; de igual manera le sucedió a la paciente de este caso,
por lo cual es razonable asumir que probablemente la lesión que presentó en la cavidad
bucal correspondió a la etapa primaria de la enfermedad.
El Tp puede penetrar a través de las mucosas normales y también de abrasiones de poca
importancia de las superficies epiteliales. La sífilis, con excepción de la congénita, se adquiere casi
exclusivamente por contacto íntimo con lesiones infecciosas de esta enfermedad en sus fases primaria o
secundaria, las cuales son altamente
contagiosas.(8) En consonancia, el estomatólogo debe sospechar
la enfermedad y siempre extremar las medidas de protección universal al examinar lesiones de
este tipo.
Garlatti et
al(5) comunican en su publicación, que al inicio las lesiones en la mucosa bucal
fueron erróneamente diagnosticadas y más tarde se confirmó el diagnóstico de sífilis secundaria.
Estas lesiones constituyeron el rasgo característico de la enfermedad. Por su parte, Minicucci et al,(9) exponen que aunque sus pacientes presentaron erupciones en la piel y síntomas
constitucionales, las manifestaciones en la mucosa bucal fueron el motivo de consulta, como ocurrió en el caso
que se presenta.
La sífilis secundaria es el periodo más ûorido de la enfermedad y resulta de la multiplicación
y diseminación de las espiroquetas prácticamente en todos los tejidos; debido a esto se
muestran múltiples formas de presentación y manifestaciones clínicas en esta
etapa.(1,10) Las lesiones bucales se encuentran asociadas principalmente a este periodo. López et al(1) y Mosquera et
al,(8) la definen como "la gran imitadora", en este caso, desde el punto de vista bucal, el cuadro clínico
fue diagnosticado como una EAR; lo que distingue esta presentación es que la similitud con
la morfología de estas lesiones pudo haber dificultado la orientación diagnóstica.
De hecho, los autores de esta publicación consideran que los estomatólogos adolecen
del conocimiento sobre el componente bucal de esta ITS, de ello resulta menester el
establecimiento de un diagnóstico diferencial adecuado, que incluya las manifestaciones bucales de la sífilis
en estadio secundario, el cual debe fundamentarse en el cuidadoso análisis semiológico de las
lesiones encontradas.
Diversas enfermedades cursan frecuentemente con manifestaciones bucales que forman parte
de su cuadro clínico y están comprendidas dentro de los criterios diagnósticos de muchas de
ellas. Asimismo, pueden aparecer en la mucosa bucal diversas lesiones polimorfas que simulan
otras afecciones. El conocimiento de las manifestaciones bucales de la sífilis secundaria permite
al estomatólogo realizar el diagnóstico diferencial y sospechar clínicamente la enfermedad;
la remisión al médico de la familia para el diagnóstico precoz y su control terapéutico
adecuado impide el desarrollo de la infección por cada uno de sus periodos, así como previene, además,
su transmisión ulterior.
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