Factores pronósticos de recurrencia en pacientes con cáncer de colon

Introducción

Uno de los aspectos que influye en las defunciones de los pacientes con cáncer de colon o que lo lleve a necesitar la realización de nuevos tratamientos con alto grado de morbilidad es la recurrencia de la enfermedad, luego de que el paciente ha sido operado con intenciones curativas. Este evento ocurre en el 30,0 % al 40,0 % de los pacientes, si bien, es más elevada en enfermos con estadios tumorales más avanzados. De ahí la trascendencia que adquiere una correcta estratificación de los afectados, para elegir el tratamiento oncológico sucesivo más adecuado, que obtenga las mejores cifras de curación con mínimas secuelas, donde se minimicen estas recurrencias y, por ende, se logre una mejor supervivencia. (1,2)

Aunque el estándar de oro para el pronóstico en oncología es el sistema de estadificación TNM (Tumor-Node-Metastasis), todavía existe heterogeneidad, observándose, de forma común, que en pacientes con el mismo estadio TNM difiera sorprendentemente los resultados oncológicos (recurrencia o supervivencia).(3) Así también, se ha observado que los pacientes con enfermedad en estadio IIIa pueden tener un pronóstico más favorable que los pacientes con estadio IIb, lo que puede indicar que otros factores contribuyen significativamente al pronóstico del paciente. (4)

Lo anterior indica que el sistema TNM no es suficientes para estratificar correctamente a los afectados en términos de riesgo de recurrencia. (3) En consonancia con esto, los últimos años han sido primordiales para investigar los factores adicionales, que analizados en conjunto con los del sistema TNM, ayuden a definir mejor el pronóstico y el riesgo de recurrencia de los pacientes con cáncer de colon resecado. (4)

A pesar de los avances realizados, la estratificación adecuada de los afectos por cáncer de colon sigue siendo un desafío y en los estudios realizados los resultados han sido heterogéneos, por lo que el objetivo de esta investigación fue identificar los factores pronósticos asociados con la recurrencia del cáncer de colon en el contexto temporoespacial del estudio.

Métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de caso y control balanceado sobre pacientes con cáncer de colon atendidos en consulta especializada por esta enfermedad en el período de estudio, que comprendió de enero de 2017 a diciembre de 2023. La población de estudio se conformó por todos los pacientes con diagnóstico clínico e histológico de esta enfermedad, atendidos en la consulta especializada en los hospitales: Provincial Docente Clinicoquirúrgico Saturnino Lora, Territorial Oncológico Docente Conrado Benítez García y General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso. Fueron incluidos los pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: edad mayor de 18 años, enfermedad no metastásica al momento de la cirugía (estadio M0) y cirugía realizada con intención curativa programada o urgente. Fueron excluidos aquellos afectados cuya historia clínica no contó con la información suficiente para cumplir los objetivos de la investigación, los que recibieron quimioterapia y/o radioterapia antes de la intervención quirúrgica, así también, las embarazadas y puérperas.

La muestra estuvo constituida por 126 pacientes, repartidos proporcionalmente entre el grupo de casos (63) y el grupo de controles (63), con lo que logró el tamaño de muestra conforme a los requerimientos de la regresión logística binaria a aplicar en el análisis, se tuvo en cuenta el criterio de Freeman. La selección se llevó a cabo por muestreo simple aleatorio, siempre que existiera más de un control con relación temporoespacial con el caso en cuestión, en el caso de los controles.

Se analizaron las siguientes variables: recurrencia (variable dependiente) y como variables independientes: edad, sexo, obstrucción o perforación preoperatoria, localización tumoral, márgenes de resección tumoral, clasificación histológica, categoría pT, número de ganglios linfáticos resecados, razón ganglionar, categoría pN, estadio pTNM e invasión linfovascular.

La recolección del dato primario se llevó a cabo en los departamentos de archivos de las instituciones, a través de la revisión de la historia clínica individual de cada uno de los pacientes. Así también fueron revisados los informes del estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica cuando fue necesario. Los datos de interés se registraron en una ficha de recolección de la información elaborada por el autor de la investigación.

La información obtenida se procesó de forma computarizada. Se confeccionó una base de datos, con los casos y los controles, en la hoja de cálculo de Microsoft Excel® que luego, fue importada al paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 22, con el cual se realizó el procesamiento estadístico.

Para describir las características demográficas, clinicoendoscópicas y anatomopatológicas, según la recurrencia o no, las categorías de cada variable fueron expresadas en frecuencias absolutas (no de casos) y en frecuencias relativas (porcentaje). Para la comparación de estas características entre los dos grupos (pacientes que recurrieron o no) se utilizó el test de Ji-cuadrado.

Las variables cuantitativas fueron transformadas a variables categóricas (dicotómicas), teniendo en cuenta los valores con significancia clínica o en los valores reportados en publicaciones incluidas en este estudio.

Se aplicó un modelo de regresión logística binaria para la identificación de factores pronósticos de recurrencia con significación estadística, según el intervalo de confianza del exponencial de beta. Fue empleado, a su vez, el método por pasos hacia adelante (razón de verosimilitud), puesto que fue el que demostró un mejor ajuste al modelo, según la prueba de Hosmer y Lemeshow. Se fijó un nivel de significación de 0,05, con un intervalo de confianza de 95,0 %.

Resultados

La edad de los pacientes estudiados osciló entre 28 y 78 años, con ligero predominio del sexo femenino sin diferencias estadísticamente significativas; así lo muestra la tabla 1.

En esta casuística, hubo predominio de los tumores que produjeron obstrucción intestinal o perforación preoperatoria en los pacientes que presentaron recurrencia de la enfermedad, con diferencia estadísticamente significativa al comparar ambos grupos como se evidencia en la tabla 2.

La tabla 3 manifiesta las características anatomopatológicas que mostraron asociación significativa con la recurrencia como el bajo grado histológico, la categoría pT3/T4, el número de ganglio linfático resecado insuficiente, la categoría pN2 y la invasión linfovascular.

Por ende, los resultados de la regresión logística se evidencian en la tabla 4. Fueron identificados como factores de mal pronóstico la razón ganglionar mayor o igual a 0,25, la categoría pN2 y la invasión linfovascular, y como factor de buen pronóstico el estadio pTNM I/II; se puede plantear con una confianza del 95,0 %, que los pacientes con cáncer de colon con tumores en categoría pN2, tienen entre 2,758 y 21,282 veces más probabilidades de recurrir que los que tienen categoría pN0/1 y los que se encontraban en estadio pTNM I/II tienen entre 0,016 y 0,150 veces menos probabilidades de recurrir.

Discusión

En el campo de la oncología, uno de los aspectos de gran importancia para el conocimiento de la historia natural, la toma de decisiones en cuanto a procedimientos diagnósticos o tratamientos, la valoración de la eficiencia asistencial y la planificación terapéutica es el estudio de los factores pronósticos. [(5)]

Tras la investigación, se mostró el hallazgo con referencia al predominio de la recurrencia en pacientes menores de 64 años, a pesar de que se plantea que el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta con la edad [(6)] y que pudiera estar en relación con el aumento en los últimos años de los pacientes diagnosticados con cáncer de colon con menos de 50 años pero, sobre todo, a que varios pacientes mayores de 64 años, fallecieran tempranamente, luego de ser operados con intención curativa, antes de que pudiera aparecer la recurrencia. Por lo tanto, no fueron incluidos en esta casuística.

Con relación al pronóstico, según la edad, se ha observado una tendencia a ser peor tanto en edades tempranas (menores de 50 años) como en pacientes más adultos (mayores de 70 años). [(7)] En el presente estudio esta variable no se identificó como un factor de mal pronóstico para la recurrencia de la enfermedad, lo que coincide con la mayoría de las investigaciones consultadas, donde se realiza el análisis de esta variable, [(1,2,7,8,9)] difiriendo solamente del resultado obtenido por Chen et al. [(10)]

Referente al sexo, se plantea que, las mujeres, presentaban mejor pronóstico en términos de supervivencia libre de enfermedad, respecto a los varones, pero este hallazgo nunca se ha explicado con claridad. [(11)] Al igual que en estudios previos, en el presente, con relación a la aparición de la recurrencia, la diferencia en cuanto al sexo no demostró ser estadísticamente significativa y no se identifica como un factor capaz de explicar la aparición de la recurrencia. [(2, 7, 8, 9,10)] Este resultado difiere solamente del observado por Aguado, [(1)] quien encontró, un menor riesgo de recurrencia en el sexo femenino (Hazard ratio: 0,782: IC 95%: 0,614-0,996).

La perforación u obstrucción preoperatoria supone un factor de mal pronóstico, sin embargo, en esta casuística, a pesar de que se observó diferencia estadísticamente significativa entre los casos y los controles, esta variable no se identificó como un factor importante para explicar la aparición de la recurrencia en el análisis multivariable. Este resultado coincide con el obtenido por Hernández [(7)] y difiere del encontrado en la investigación realizada por Takenaka et al, [(12)] quienes identificaron a la obstrucción intestinal.

Con relación a la localización del cáncer de colon (derecho o izquierdo) esta, ha mostrado influir en el pronóstico de la enfermedad, lo que se atribuye a las diferencias en las características clínicas, a las distintas propiedades fisiológicas, biológicas, genéticas e inmunológicas que muestra el cáncer de colon según si es derecho o izquierdo. [(13)] En este estudio, la localización tumoral, no se identificó como un factor importante para explicar la aparición de la recurrencia. Resultado similar obtuvieron varios autores. (2,7,8,10,15)

Por otro lado, autores como Jung et al [(9)] observaron que tener cáncer de colon del lado izquierdo (Odds Ratio: 9,524; p= 0,038) fue un factor de riesgo independiente para recurrencia del tumor. Estos resultados discordantes podrían explicarse, en parte, por la historia natural más larga de los tumores de colon izquierdo y sigma, en los que se han descrito recidiva y muerte más allá de los 5 años del diagnóstico, circunstancia que es más rara en los tumores de colon derecho. [(16)]

Investigaciones previas han descrito una asociación entre los márgenes de resección inadecuados y la aparición de recurrencia. [(17)] Sin embargo, en el presente estudio, en consonancia con la baja frecuencia de observación de los tumores con los márgenes de resección tomados, no se identificó esta variable como un factor pronóstico con significación estadística para la aparición de esta. Este resultado concuerda con el obtenido por otros autores. [(2,7,10)] Con referencia a la clasificación histológica se plantea que tiene valor pronóstico, observándose que, en los tumores de bajo grado, este es favorable. En esta casuística, como ya expresamos anteriormente, la mayoría de los tumores fueron clasificados como de bajo grado, sin presentar diferencia estadísticamente significativa al comparar los pacientes que tuvieron o no recurrencia. En correspondencia con lo anterior, esta variable no demostró ser un factor pronóstico con significación estadística para explicar la aparición de la recurrencia. Este resultado coincide con los de otros autores [(7, 8,10)] y difiere del obtenido por Boute et al. [(17)]

Respecto a la invasión tumoral en profundidad (categoría pT), no se identificó como un factor pronóstico significativo para explicar la aparición de la recurrencia. Este resultado coincide con el obtenido por Takenaka y León et al [(12,15)] y difiere del obtenido por otros autores. [(1, 2, 8, 9)] El hallazgo del presente estudio pudiera estar en relación con que la mayoría de los pacientes se encontraban en categoría pT3/T4, tanto en los casos como en los controles, con diferencia estadísticamente significativa, pero no suficiente para explicar la aparición de la recurrencia en el análisis multivariable.

Con relación al número de ganglios linfáticos resecados, se plantea que, la evaluación de 12 o más ganglios linfáticos es un estándar de calidad en la cirugía del cáncer de colon, ya que se asocia con una mejor supervivencia. [(18)] En el presente estudio, el número insuficiente de ganglios linfáticos resecados se asoció con la aparición de la recurrencia, con diferencia estadísticamente significativa, sin embargo, no se identificó como un factor pronóstico importante para explicar la aparición de esta. Este resultado coincide con el obtenido por otros autores. [(7, 8, 10)]

La razón ganglionar, se ha propuesto como un factor pronóstico más preciso que la clasificación pN del sistema TNM, ya que, además de la afectación de los ganglios linfáticos, también incorpora la calidad de la disección quirúrgica. [(19)] En el presente estudio, la razón ganglionar alta (≥0,25) se identificó como un factor de mal pronóstico para la aparición de la recurrencia. Este resultado coincide con el obtenido por otros autores. [(7, 8, 9, 10, 20)]

La categoría pN2, se identificó como un factor de mal pronóstico para la aparición de la recurrencia. Este resultado coincide con el obtenido por otros autores. [(1, 2, 7, 8, 9, 10, 15, 20)]

El estadio pTNM I/II, se identificó como un factor de buen pronóstico para la aparición de la recurrencia. Este resultado coincide con el obtenido por otros autores. [(1, 2, 7, 8, 9, 10, 15, 20)]

La invasión linfovascular, se identificó como un factor de mal pronóstico para la aparición de la recurrencia. Este resultado coincide con el obtenido por otros autores. [(1, 2, 7, 8, 9, 10, 15, 20)]

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el hecho de ser retrospectivo, por lo que se está sujeto a subregistros. Además, no se pudo evaluar la influencia de la quimioterapia adyuvante en la aparición de la recurrencia, ya que, en el período de estudio, no todos los pacientes con cáncer de colon en estadio III la recibieron, debido a la falta de disponibilidad de los medicamentos en el país.

Se concluye que la presencia de infiltración patológica nodal, razón ganglionar e invasión linfovascular se asociaron con una mayor recurrencia de la enfermedad, por lo que deben tenerse en cuenta para predecir este evento.