Linfoma extranodal de células T/NK. Informe de caso

INTRODUCCIÓN

Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades malignas, caracterizadas por la proliferación neoplásica del sistema linforreticular. Se dividen en dos grupos: linfomas Hodgkin y linfomas no Hodgkin; dentro de este último grupo se encuentra el linfoma extranodal de células T/NK (natural killer), que se estima represente el 1.5% del total de estos linfomas.¹ En el pasado se le conoció como linfoma angiocéntrico, granuloma letal de la línea media o lesión mediofacial necrosante, entre otras. Finalmente, en el año 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) le dio su nombre actual.²

Su etiología aún no es precisa, pero es reconocido el papel que juega el virus de Epstein-Barr (EBV) en su patogenia. Afecta de manera predominante el tracto aerodigestivo superior, seguido de la piel, el tracto gastrointestinal y los testículos. El compromiso primario de la piel es raro, siendo más frecuente la extensión desde la cavidad nasal o los senos paranasales. Predominio en el sexo masculino, manifestándose un mayor número de casos desde la cuarta década de vida.^1-3

Existe mayor prevalencia reportada de este linfoma en regiones de Asia y Latinoamérica; siendo México y Perú los países con mayor incidencia en la población americana.^1,4 En cuanto a la presentación clínica se caracteriza por tener un curso rápido, tórpido, agresivo y poco frecuente.^4,5 El diagnóstico es un reto, puede confundirse con otras afecciones de origen inflamatorio o neoplásico.³

La detección temprana de esta patología es de gran relevancia para su pronóstico.⁴ Al ser una enfermedad poco vista en nuestro medio y de escasa bibliografía, enfrentarse a esta experiencia motivó la presentación de este caso, que tiene como objetivo presentar las manifestaciones clínicas de un paciente con diagnóstico de linfoma extranodal de células T/NK desde la Atención Primaria de Salud en Estomatología.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Paciente masculino de 64 años de edad, originario del municipio Chambas, Ciego de Ávila, Cuba; blanco, mecánico automotriz, con antecedentes patológicos de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, con hábitos tóxicos de fumar cigarros 1 caja diaria, ingestión de bebidas alcohólicas cada 3 días y café caliente 3 tazas al día. Acudió a nuestros servicios de Estomatología refiriendo inflamación de la encía y presencia de pus con anterioridad, además de infecciones respiratorias agudas con repetida frecuencia.

CUMPLIMIENTO DEL COMPONENTE ÉTICO DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

El Comité de Ética de la Investigación de la institución aprobó la publicación del informe de caso (con las fotos incluidas), previa conformidad del paciente mediante la firma del consentimiento informado. Se excluyeron los datos identificativos del paciente.

PERSPECTIVA DEL PACIENTE

Se mantuvo estrecha comunicación con el paciente y sus familiares acerca del curso clínico de la enfermedad y el desenlace de la misma.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Al examen clínico se observó una inflamación marcada en sector anterosuperior del maxilar que abarcaba desde encía marginal hasta fondo de surco vestibular, cubierta por una seudomembrana blanquecina y fetidez, movilidad dentaria grado I de incisivos superiores.

Pasado más de un mes el paciente regresa refiriendo haber sentido una mejoría por algunos días pero persistiendo la lesión; al examen bucal se apreció un agravamiento de los signos clínicos detectándose lesión ulcerada con superficie blanco amarillenta y presencia de costra, bordes imprecisos, dolorosa, consistencia dura, que se extendía a labio superior y paladar, con movilidad dentaria de los incisivos superiores ya de grado IV. (Fig.1)

Fig.1a - Segunda consulta estomatológica

Fig.1 - Segunda consulta estomatológica. Obsérvese el rápido avance de la lesión ulcerada.

La lesión se extendió a todo el labio superior y paladar duro con una marcada inflamación y destrucción de los tejidos, observándose la intensa necrosis con coloración negro oscura. (Fig.2)

Fig.2a - Vista frontal del paciente

Fig.2b - Vista frontal del paciente

Fig.2 - Vista frontal del paciente

Las lesiones necróticas continuaron extendiéndose a regiones genianas, cigomáticas, nasal, labio inferior y perforación del paladar (Fig.3); fue notable la fetidez en esta etapa, la pérdida de peso y dificultades para comer.

Fig.3 - Vista frontal del paciente en su etapa final

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

En la primera consulta ante los signos y síntomas clínicos como impresión diagnóstica se sospechó de Candidiasis bucal sobreañadida a una Periodontitis Crónica del Adulto al ser un paciente diabético y estar descompensado. En el segundo nivel de atención le indicaron estudios hematológicos, imagenológicos (TAC simple y contrastada de cabeza y cuello) y le realizaron varias biopsias de la lesión con impresión diagnóstica de un Carcinoma Epidermoide, las cuales no fueron concluyentes por la necrosis existente.

Una vez que llega a los servicios oncológicos le realizan tres nuevas biopsias siendo en la última donde se confirmó el diagnóstico definitivo de linfoma extranodal de células T/NK. Resaltar las repetidas biopsias que hay que realizar en este tipo de tumor por la necrosis persistente lo que dificulta su diagnóstico y hace que su pronóstico sea desfavorable.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Ante la sospecha de infección fúngica en la primera visita al estomatólogo se indicó tratamiento con nistatina en suspensión oral de 240ml cada 6 horas por 2 semanas y aplicación tópica de sábila de 3 a 4 veces al día.

Se decidió su remisión a los servicios de Cirugía Maxilo Facial por la rápida evolución de la lesión para un mejor estudio y tratamiento, donde le indicaron la exodoncia de los incisivos superiores. Fue necesario hospitalizar al paciente en varias ocasiones para el tratamiento de infecciones sobreañadidas.

Tras la evolución desfavorable fue referido a los servicios de oncología. Debido al rápido avance del linfoma y al estadío en que se encontraba no fue posible aplicarle tratamiento oncológico con quimioterapia y radioterapia. El paciente recibió tratamiento tópico con Ajo tintura 20% por la aparición de miasis cutánea sobre las lesiones.

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Como parte del seguimiento que se les da a los pacientes en la Atención Primaria de Salud en Estomatología que son remitidos por el Programa de Detección del Cáncer Bucal (PDCB) y al apoyo de la familia es que se pudo conocer el curso y evolución de la enfermedad y el estado del paciente una vez que fue remitido al segundo nivel de atención estomatológica; y posterior a un período de 7 meses aproximadamente desde que comenzaron los primeros signos y síntomas clínicos el paciente lamentablemente falleció.

DISCUSIÓN

El linfoma extranodal de células T/NK fue descrito en 1897 por Mc Bride en el cual hacía referencia al primer caso de "Linfoma Centrofacial" por ser una lesión ulcerativa necrótica en esta área. Hacia 1970 comienzan las marcaciones inmunohistoquímicas y genéticas, las cuales permitieron identificarlo como linfoma no Hodgkin. No fue hasta aproximadamente 20 años después cuando se sugiere que este tumor surge del linaje células NK.⁴

En su desarrollo, las células NK y las células T comparten una ontogenia relacionada, que surgen de un progenitor linfoide común.⁶ Se ha propuesto que el hecho de que ocurra en tan alto porcentaje de tumor primario en la cavidad nasal se debe a que las células NK normalmente se encuentran en esta zona como primera defensa de la inmunidad innata.⁷

Es una patología rara y de difícil diagnóstico. La etiología no es clara, se relaciona con una vasculitis inespecífica, o con un proceso inmune en forma de una infección necrótica aguda de tipo idiopática. Para muchos autores la causa local puede estar asociada a una acción micótica o viral. Hay una asociación constante con el EBV,^1,6,8 y la carga de la enfermedad, severidad y respuesta al tratamiento. Esto se debe a que cuando las células del linfoma T/NK presentan apoptosis se liberan fragmentos del ADN del virus a nivel sanguíneo. Además, se ha demostrado que es más útil la medición en plasma que en sangre completa de dicho marcador. Se puede clasificar en nasal, no nasal y diseminado.⁴ Ocurre de manera predominante en lugares extranodales.^1,9

La clínica es muy variable e inespecífica, pudiendo ser la causa del diagnóstico tardío,⁸ suele comenzar con síntomas respiratorios altos, obstrucción nasal, con secreción la cual es tempranamente atribuida a una rinosinusitis, dolor facial, pueden presentarse también epistaxis y edema facial, posteriormente aparecen las lesiones ulcerativas necróticas que constituyen el hallazgo físico más típico que pueden abarcar el paladar, el tabique nasal, los senos paranasales y la nasofaringe, y los tejidos blandos de la línea media llevando a una rinectomía progresiva.^3-5 El linfoma es localmente invasivo; debido a la angiodestrucción.¹ La difusión regional a los ganglios linfáticos por lo general ocurre en forma tardía.^2,3

Puede imitar otros trastornos nasosinusales y orofaríngeos, como infecciones fúngicas o bacterianas invasivas, granulomatosis de Wegener, carcinomas y otras neoplasias malignas.^8,9

La sospecha diagnóstica inicia con clínica y radiología⁴; sin embargo los exámenes radiológicos no son específicos para el diagnóstico y su papel es solo para evaluar la extensión de esta, así como su monitorización en torno a su evolución y a la respuesta al tratamiento.

El diagnóstico definitivo se establece mediante histopatología, que muestra un denso infiltrado inflamatorio polimorfo que se extiende al tejido celular subcutáneo, se compone por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, con patrón angiocéntrico y angiodestructivo, mitosis frecuentes, marcada apoptosis y necrosis coagulativa. Ante las características histopatológicas el estudio inmunohistoquímico es fundamental, en el que pueden encontrarse positividad para marcadores de los linfocitos NK como CD2, CD3 citoplasmático, CD7, CD43, CD45RO y CD56, moléculas citotóxicas como TIA-1, granzima B y perforina. Recientemente se relacionó el perfil inmunohistoquímico con la agresividad del tumor, lo que implica peor pronóstico.^1,4,10

Por lo poco común de los casos, frecuentemente son mal diagnosticados y se requieren biopsias repetidas por la extensa necrosis.¹⁰

A pesar de no existir un tratamiento estándar contra este tipo de linfomas; suelen ser tratados con quimioterapia. La radioterapia ha mostrado resultados cuando la neoplasia se encuentra limitada. Sin embargo, existe evidencia de que se obtienen mejores resultados en cuanto a remisión completa y tasa de sobrevida global al realizar adyuvancia entre quimioterapia y radioterapia.^1,9,10 Su eficacia radica en la prontitud del diagnóstico e inicio temprano de la terapia. El abordaje del paciente debe ser multidisciplinario.^4,10 Otra posibilidad terapéutica de la que hablan diferentes autores es el trasplante de médula ósea asociado a quimioterapia ablativa, tras el fracaso del tratamiento convencional con quimioterapia.^1,8,9

La sobrevida descrita para el linfoma extranodal de células T/NK varía en la literatura, con una media de supervivencia estimada de 5 meses⁹ por lo que el pronóstico de esta enfermedad suele ser desfavorable.^2,8,10

Como consecuencia de las complicaciones del tratamiento quimio-radiante, estos pacientes pueden presentar cuadros sépticos debido a la inmunosupresión y la mayoría de los pacientes mueren pocos meses después del diagnóstico.⁸

En el caso del paciente que se presenta, debido a la manifestación poco específica de esta neoplasia, fue diagnosticado inicialmente con procesos infecciosos, no obstante, la rápida progresión de las lesiones y poca respuesta terapéutica hicieron sospechar de un proceso neoplásico. La sospecha clínica fue clave para realizar el estudio histopatológico que confirmó el diagnóstico, lo que se corresponde con lo planteado en la literatura.

El aporte de este caso radica en la rareza de la enfermedad, las manifestaciones clínicas y rápida evolución de la misma, llevando a un desenlace fatal en corto tiempo.

Las limitaciones de esta investigación se enmarcan fundamentalmente en la escasa bibliografía y las pocas investigaciones realizadas en nuestro medio que dificultan su conocimiento por los profesionales de la salud y su adecuado manejo.

CONCLUSIONES

El linfoma extranodal de células T/NK es una neoplasia infrecuente con un pronóstico desfavorable y de difícil diagnóstico, por lo cual es importante un alto índice de sospecha para lograr el mismo. Resulta esencial considerar esta enfermedad en pacientes con lesiones infiltradas o ulcerativas en la región facial, prestando especial atención a su rápida evolución y pobre respuesta a los tratamientos convencionales, con mayor prevalencia en población masculina. Realizar un estudio histopatológico con inmunohistoquímica junto con los estudios microbiológicos para descartar otras patologías primarias o sobreañadidas, es fundamental. Su detección temprana permite el inicio del tratamiento.