Eficacia de escala PREDICOM en los resultados angiográficos en pacientes con infarto agudo de miocardio

Introducción

Uno de los problemas médico-sanitarios más relevantes en la medicina actual son las enfermedades cardiovasculares. Representan la primera causa de muerte a nivel global. Dentro de estas, la isquemia miocárdica aguda es la que provoca un número elevado de muertes y de años de vida potencialmente perdidos.^1,2 Al día de hoy se reportan 32,4 millones de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en el mundo, alrededor de 2,4 millones de defunciones en Estados Unidos de América, más de cuatro millones en países europeos y en regiones de Asia, además de provocar más de un tercio de los fallecidos en países de poco desarrollo económico.³

En Cuba a finalizar el 2020 se reportaron defunciones de 7804 pacientes con IAM lo cual representa 6,94 % del total de fallecidos en el periodo; similares datos reporto la provincia de Santiago de Cuba presento en igual periodo 2700 fallecidos por IAM lo que representa una tasa de 258 por cada 100 000 habitantes.⁴

Al referirnos a las complicaciones cardíacas propias de la isquemia miocárdica aguda, la bibliografía consultada^5,6 aporta que cerca de 10,0-12,0 % presentan como complicaciones cardíacas más frecuentes son los trastornos del ritmo cardíaco; en ese mismo aspecto, Sosa-Diequez et al⁷ se refieren a cifras cercanas a un 30,0 % de shock cardiogénico al ingreso.

La realización de diferentes modelos y escalas predictivas basadas en el conocimiento de los factores de riesgo permite la estratificación del paciente con evento coronario agudo, lo que posibilita un manejo terapéutico orientado y centrado en el riesgo de cada paciente, por lo que influye en la mejoría de la atención sanitaria y en la disminución de mortalidad de estos pacientes.⁸

La escala PREDICOM⁹ fue desarrollada en un estudio unicéntrico con el propósito de predecir, con elementos clínicos y ecocardiográficas, el riesgo de complicaciones cardíacas eléctricas, hemodinámicas y mecánicas en la fase intrahospitalaria del IAM. se compone de diez variables: edad, tensión arterial sistólica, diabetes mellitus, fracción de eyección de ventrículo izquierdo, volumen de aurícula izquierda, presión de aurícula izquierda, además de Doppler tisular de ventrículo derecho, TDI de anillo mitral, motilidad parietal y aplicación de terapia trombolítica, predice la probabilidad complicación de origen cardíaco al ingreso hospitalario. La puntuación es la siguiente: alto riesgo ≥ 8 puntos; bajo riesgo < 8 puntos, lo expresado hasta el momento conllevó al autor de la presente investigación plantear el siguiente problema científico. Se desconoce si una escala sustentada en factores de predicción clínicos y creada para predecir complicaciones intrahospitalarias pudiera predecir la presencia de lesiones severas en la coronariografía invasiva. Con el objetivo de determinar la eficacia de la escala PREDICOM con los resultados de la coronariografía.

Método

Se realizó una investigación cuantitativa de cohorte prospectivo en pacientes con evidencia diagnostica de IAM, que requirieron angiografía coronaria en el momento del ingreso; atendidos en el Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Santiago de Cuba, en los meses de enero a junio 2022. La información se obtuvo de las historias clínicas individuales y de los parámetros ecocardiográfico realizados al momento de ingreso.

Los criterios diagnósticos que se tuvieron en cuenta fueron:⁸

1. Historia típica de angina precordial prolongada ≥ 15 minutos o recurrencia de episodios anginosos menor de 1 hora
2. Elevaciones de troponinas séricas o en su defecto creatinofosfocinasa con ascenso o caída de 99 percentil de límite de referencia de laboratorio
3. ECG consistentes con una elevación del segmento ST ≥ 2.5 mm en hombres <40 años, ≥2 mm en hombres ≥40 años, o ≥1.5 mm en mujeres independientemente de la edad en derivaciones V2–V3 y/o ≥ 1mm en otras derivaciones en ausencia de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo o bloqueo de la rama izquierda del haz de Hiss (BRIHH); al menos en 2 derivaciones contiguas y/o la presencia de presentaciones atípicas.

Se definió como estenosis coronaria a lo referido Braunwald y colaboradores¹⁰. Las estenosis se definen como mínimas si el estrechamiento es visualmente inferior al 50,0 %, moderadas entre 50,0 y 70,0 % y graves en caso de una reducción del diámetro del 70,0 % o más.

Se tuvieron como criterios de inclusión a pacientes mayores de 18 años ingresados en el periodo seleccionado que cumplieron con los criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio con estadía hospitalaria de más de 24 horas e inicio de los síntomas sugestivos de isquemia miocárdica de menos de 24 horas en relación al ingreso en el periodo de estudio. Además de haberse realizado angiografía coronaria en el momento del ingreso intrahospitalaria. Como criterios de exclusión se tuvieron los pacientes que presentaron al momento del ingreso presentaron BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo; los que no presentaron el completamiento de las variables del estudio; con cirugías no cardíacas en las últimas 24 horas, previas al diagnóstico del infarto agudo de miocardio, y los que presentaran complicaciones no cardíacas durante el ingreso. Se estimó el puntaje PREDICOM y se clasifico a los pacientes según la puntuación alcanzada en alto riego ≥ 8 puntos y bajo riesgo < 8 puntos, sistema este utilizado por Rosabal García.⁹

Como resultado de lo anterior la población de estudio seleccionada 198 pacientes con IAM y que se les realizó angiografía coronaria durante el ingreso. A lo cual se calculó tamaño muestral mínimo mediante la fórmula de muestra finita según Cortes y otros;¹¹ donde (e) es margen de error (0,5 %) N= el tamaño de la población (148), p= proporción esperada que cumple la proporción (0,5); q= proporción esperada que no cumple la proporción (0,5); la selección de la misma se realizó a través del muestreo aleatorio simple realizados a historias clínicas listadas. A lo cual quedo constituida la muestra por 148 pacientes, a los que se les aplico la escala de PREDICOM. En la obtención de los datos se confeccionó un formulario en las cual se incluyeron las variables objeto de estudio de ambas escalas.

Variables

Severidad de la EAC: se definió como, sin enfermedad coronaria, enfermedad de 1 vaso, 2 vasos o 3 vasos. Según la presencia de lesión mayor de 50,0 % en los vasos principales.

Escala PREDICOM

1) Clínicas

1. Edad en el momento del diagnóstico de IAM. > 65 años o ≤ 65 años
2. Diagnóstico previo de Diabetes mellitus. Si o No
3. Tensión arterial sistólica al ingreso: ≤ 90 mmHg o > 90 mmHg

2) Ecocardiográficos:¹²

1. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI); > 45 % o ≤ 45 %
2. Volumen de aurícula izquierda (Volumen AI) > 34 ml/m² sc o ≤ 34 ml/m² sc
3. Presión de aurícula izquierda (PAI) > 15 mmHg o ≤ 15 mmHg
4. Índice motilidad parietal. (IWS) > 1,5 puntos o ≤ 1,5 puntos
5. Función sistólica de ventrículo derecho (TDI VD) > 9,5 cm/s o ≤ 9,5 cm/s
6. Doppler tisular de anillo (velocidad S)

3) Terapéuticas:

1. Aplicación de estreptoquinase: Si o No.

El dato se obtuvo mediante la plantilla de datos que recogió la información de la cartela clínica individual; los informes ecocardiográficos y angiográficos de cada paciente, teniendo en cuenta que se efectuó en todos los pacientes seguimiento intrahospitalario.

La información recopilada fue agregada a una base de datos en programa Excel; el procesamiento se realizó en el programa estadístico SPSS en su versión 25.0 para Windows. Según los objetivos del estudio, para determinar las principales características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que fueron llevados a coronariografía en el escenario de IAM, se utilizó estadísticos descriptivos con medidas de tendencia central y medidas de dispersión: media, mediana, desviación estándar, mínimos, máximos, rangos intercuartílicos en las variables cuantitativas. Se hizo el análisis de las curvas Receiver Operating Characteristic (ROC), se calcula el área bajo la curva para la escala PREDICOM con sus intervalos de confianza al 95%; así como sensibilidad, especificidad y valores predictivos de cada una para predecir los objetivos marcados, se consideró que un área bajo la curva ≥ 0,7 aportaba una discriminación adecuada, los resultados se mostraron en tablas estadísticas para facilitar su interpretación y análisis.

La investigación se fundamenta en el cumplimiento de los principios éticos de la Declaración de Helsinki.¹³ Fue aprobado acuerdo número 48/23 por el Consejo Científico del Hospital Provincial "Saturnino Lora", no se solicitó consentimiento informado de cada paciente, debido a que no se recogió nombre de los pacientes, para mantener su privacidad, se declara el compromiso de confiabilidad y protección de la información recogida, además de su uso solo con fines investigativos.

Resultados

Se estudiaron 148 pacientes, donde la media de edad de 60 años; DE ± 10. La diabetes mellitus se presentó 83 pacientes con un porcentaje de 56,1 %, en cuanto a variables ecocardiográficas la FEVI tuvo una media de 48,0 % con una DE ± 11 puntos porcentuales, el volumen de AI presento una media 32,9 mmHg DE ± 13. Parámetros hemodinámicos como la tensión arterial sistólica presentaron una media de 114 y DE ± 29,7 y frecuencia cardiaca media 106 y DE ± 26,28 respectivamente.

Se mostró que los pacientes que tuvieron lesión coronaria ≥ 70,0 % en la coronariografía un 80,6 % fueron clasificados como alto riesgo por la escala PREDICOM, con una correlación de Pearson 0,471.(tabla 2).

En la fig.2 se puede ver que la escala PREDICOM presenta una adecuada discriminación, con un curva ROC de 0,735 (IC 95 %: 0,754 -0,889; p=0,001);

La validación de la escala de PREDICOM en relación con el resultado de la coronariografía se evaluó mediante la sensibilidad y la especificidad que tienen como función juzgar la prueba, se obtuvo una sensibilidad de 80,56 % y una especificidad 73,21 %. Para determinar la presencia de lesión coronaria severa; se obtuvo valor predictivo positivo de 49,15 % y el valor predictivo negativo de 92,13 %.

Discusión

Lo expresado en la bibliografía consultada⁸ el desarrollo de diversos modelos predictivos basados elementos fisiopatológicos favorecen a una terapia farmacológica adecuada, a la prevención de complicaciones y por lo tanto a la mejoría en la atención sanitaria.

Según Battilana et al,¹⁴ existe una relación muy estrecha y a la vez compleja entre los distintos factores de riesgo y la probabilidad de desarrollar la complicaciones cardíacas con los resultados angiográficos en los pacientes con isquemia miocárdica aguda, debido a los diferentes mecanismos fisiopatológicos que interactúan en esta afección aguda, el proceso fisiopatológico inicial es una trombosis aguda inducida por rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, o la aparición de vasoconstricción concomitante, lo que causa una disminución brusca y crítica del flujo sanguíneo coronario. Silva et al,¹⁵ en un análisis multivariado se refiere a parámetros clínicos y ecocardiográficos tales como la presencia de diabetes mellitus y la fracción de eyección de ventrículo izquierdo; presentaron significación estadística para la ocurrencia de lesiones coronarias severas y la ocurrencia de eventos adversos. Al referirse a score predictivos autores tales como, León et al¹⁶ aportan la baja relación de índice predictivos como el score Cadillac en la predicción de lesiones coronarias severas y múltiples con cifras alrededor de un 16,0 % en su estudio, por otro lado Prado et al¹⁷ refieren que variables como la edad avanzada, la fracción de eyección disminuida por debajo de 40,0 % se relacionan con lesiones coronarias más severas en los que desarrollan complicaciones cardíacas en el curso de un evento coronario agudo, lo cual en parte tiene relación con las variables que componen la presente escala. Del mismo modo Rosabal et al⁹ al validar la escala con relación a complicaciones cardíacas eléctrica, mecánicas y hemodinámicas presento valores de sensibilidad y especificidad de 92,03 y 91,63 % respectivamente.

En la presente investigación los valores de sensibilidad y especificidad fueron de valores de menor porcentaje, pero adecuados con valores ≥ 75,0 %, lo cual a los autores del actual estudio la escala PREDICOM es adecuada para la predicción de complicaciones cardíacas; sino también para la severidad de lesiones coronarias severas, la limitación de la actual investigación se deriva de la muestra de estudio; debido a la poca disponibilidad del intervencionismo coronario como principal pilar terapéutico en estos pacientes con infarto agudo de miocardio.

A modo de conclusión la escala PREDICOM presenta una adecuada sensibilidad y especificidad para la predicción de lesiones coronarias severas en el paciente con infarto agudo de miocardio.