Escala predictiva de riesgo de hemorragia primaria posparto en féminas argelinas

Introducción

La definición más aceptada de hemorragia posparto (HPP) es clínica, y se considera como una pérdida hemática mayor a la esperada después del parto, que desencadena signos o síntomas de hipovolemia. La HPP puede afectar entre 1 y 5 % de los partos, con formas graves en aproximadamente 0,2-0,4 %; constituye la primera causa de mortalidad materna a escala mundial.^1,2

En el 2020, se notificaron 287 000 muertes maternas durante o tras el embarazo y el parto. Cerca de 95 % de estas muertes ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, la mayoría de las cuales podrían haberse evitado. Solo en África subsahariana se encontró aproximadamente 70 %, es decir, alrededor de 202 000 personas fallecidas.³

La mortalidad materna (MM) en Argelia en el 2000 fue de 159 por cada 100 000 nacidos vivos. La cifra más reciente, según la tabla de indicadores de desarrollo mundial publicada en el 2020, evidencia una reducción de hasta 78 por cada 100 000 nacidos vivos, aunque se observó un incremento de 1,3 % respecto al 2019.⁴

Cabe destacar que antes del nacimiento, es posible identificar factores de riesgo, causas y prevenir la hemorragia posparto; sin embargo, esta puede ocurrir en 2 tercios de las afectadas sin factores de riesgo evidentes. Estudios previos han identificado estos factores, entre los que se incluyen: primigravidez, obesidad materna, macrosomía fetal, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, preeclampsia, anemia materna y hemorragia preparto. La falta de reconocimiento de las pacientes con alto riesgo de hemorragia en obstetricia favorece su ocurrencia frecuentemente, lo cual genera resultados adversos prevenibles y retrasa la implementación de un plan terapéutico adecuado.^2,5

Aunque estos elementos son útiles para identificar y cuantificar riesgos individuales, en la práctica clínica generalmente interviene una combinación de múltiples factores de riesgo.

En medicina existen diversos modelos predictivos, pero su aplicación en la práctica clínica todavía es limitada. Al respecto, una revisión sistemática de más de 250 modelos de predicción en obstetricia encontró que la mayoría no se utilizan en la práctica clínica, y pocos informan sobre su desempeño o impacto en los resultados de las pacientes.⁶

Ahora bien, la identificación oportuna del riesgo de HPP podría mejorar los resultados clínicos de morbilidad y mortalidad por esta causa, y puede convertirse en el punto de partida para la formulación de políticas preventivas y de control de eventos hemorrágicos. La evaluación del riesgo, especialmente en centros de atención primaria, aporta información valiosa para el control del paciente y la definición de directrices del seguimiento, así como la intensidad de las intervenciones, con un enfoque preventivo de los eventos.

Los estudios existentes en Argelia son escasos en comparación con la cantidad de publicaciones de otros países, particularmente de aquellos con mayor nivel de ingresos.

Dado que la evidencia en torno a escalas predictivas de HPP es limitada, lo cual dificulta una valoración más apropiada de las gestantes, el presente trabajo tiene como objetivo elaborar y validar una escala predictiva de riesgo de hemorragia primaria posparto en mujeres con parto vaginal eutócico.

Métodos

Se realizó un estudio analítico, transversal, de casos y controles, en una población perteneciente al Policlínico Charef, Wilaya Djelfa, desde enero hasta diciembre del 2024.

El universo de estudio estuvo conformado por 84 mujeres con parto vaginal eutócico, residentes en el área de salud mencionada, en cuyos nacimientos estuvieron presentes integrantes de la misión médica cubana. La muestra fue dividida en 2 grupos: casos y controles, en una proporción de un caso por cada 3 controles:

• Casos: todas las puérperas que presentaron hemorragia posparto (21)
• Controles: madres que no tuvieron esta condición en el mismo periodo de tiempo (63), seleccionadas mediante muestreo no probabilístico intencional

Se consideraron las siguientes variables:

Dependiente: hemorragia posparto (definida como pérdida de 1 000 ml o más de sangre, presencia de signos o síntomas de hipovolemia). Escala: si o no

Independientes:

• Factores de riesgo anteparto: edad materna de riesgo, antecedente de hemorragia posparto anterior, polihidramnio, multiparidad, primiparidad, macrosomía fetal, embarazo múltiple, placenta previa, historia de coagulopatías hereditarias o enfermedad hepática, historia de enfermedad tromboembólica
• Factores de riesgo durante el parto: trabajo de parto prolongado, episiotomía, laceración perineal, uso de oxitocina para la inducción del parto, preeclampsia
• Factores de riesgo posparto: retención placentaria, placenta acreta, retención de coágulos, inversión uterina, corioamnionitis

Fue empleada la técnica de revisión documental, que permitió confeccionar un instrumento de recolección de datos específicos, basados en la revisión de las historias clínicas de obstetricia y el registro de partos de la institución.

Se calcularon frecuencias absolutas y relativas como medidas de resumen; además se empleó la comparación de las proporciones de puérperas expuestas y no expuestas en ambos grupos.

Para identificar los factores de riesgo predictivos, se utilizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria. Como variable dependiente o marcadora de predicción se consideró la hemorragia posparto. Se calculó la razón de productos cruzados (OR) y sus intervalos de confianza. Los coeficientes de regresión (β), el error estándar de cada coeficiente, el OR como exp (β) con un intervalo de confianza (IC) de 95 % se estimaron para cada variable. En el proceso de obtención del modelo, se consideraron como criterios de eliminación la magnitud de los coeficientes de regresión y sus valores de significación, además del estudio de la colinealidad.

En la fase de construcción de la escala, se tuvieron en cuenta 3 aspectos fundamentales: la selección de los predictores, la asignación de ponderaciones a cada factor de riesgo y la determinación del punto de corte de dicha escala. La selección de los predictores (Xi en adelante) se realizó a partir de los resultados del modelo de regresión logística multivariada. Para asignar pesos (wi en adelante) a estos predictores, se utilizó la variante de redondear al número entero superior los coeficientes β correspondientes, obtenidos en el modelo.

Luego, se clasificó el riesgo en una escala ordinal mediante el método del cálculo de percentiles con el empleo del software PCorteSoft,⁷ que dividió la escala en 3 zonas enmarcadas por los percentiles 25 y 75. Como resultado se propuso una escala de riesgo con 3 categorías, de menor a mayor riesgo: categoría I (bajo) de 0 a 3 puntos, categoría II (moderado) de 4 a 10 puntos y categoría III (alto) mayor de 10 puntos. Para evaluar el rendimiento de la escala se tuvo en cuenta su calibración (prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow) y su capacidad de discriminación a través del área bajo la curva (ABC).

Para el procesamiento estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 17.5. Los datos obtenidos se emplearon con fines científicos y se garantizó la confidencialidad y anonimato de las pacientes.

Resultados

En la tabla 1 se observan los 6 predictores que formaron parte del modelo: la episiotomía [OR 3,336;(2,319-4,799); p=0,000], la laceración cervical [OR 3,120; (2,211-4,402); p=0,000], la retención de coágulos [OR 2,917; (2,003-4,247); p= 0,000], la macrostomia fetal [OR 2,892; (2,028-4,125); p=0,000], la primiparidad [OR 2,572; (1,798-3,680); p 0,000], y el trabajo de parto prolongado [OR 1,921; (1,351-2,732); p=0,000].

Como se muestra en la tabla 2, el trabajo de parto prolongado y el antecedente de hemorragia posparto se ponderaron con 2 puntos cada uno, y el resto de los factores de riesgo con 3 puntos. El rango posible de la escala tuvo un puntaje de cero a 19.

Fig.1. Distribución de pacientes según edad y sexo

En la figura 1 se observa la relación entre el puntaje de riesgo de la escala confeccionada y el riesgo de hemorragia posparto, donde se demuestra que según aumenta el puntaje de la escala, se incrementa el porcentaje de pacientes con dicha condición.

La tabla 3 indica que la estimación del coeficiente (OR 5,231) reveló que por cada punto incrementado en la escala fue 5 veces mayor la probabilidad de que un paciente con riesgo moderado presentara una HPP, y esta probabilidad aumentó en 23 veces si el riesgo fue alto (OR 23,345), con una precisión bastante estrecha. La calibración mostró buen ajuste de la escala confeccionada al realizar la prueba de Hosmer-Lemeshow (p=0,567).

En la figura 2 se puede ver que el modelo presenta muy buena discriminación, con un ABC de 0,812 (0,776-0,841; p=0,000).

Discusión

Las tablas de riesgo constituyen métodos simplificados de estimación que se basan en funciones matemáticas, las cuales modelan el riesgo de los individuos en distintas cohortes poblacionales. Esta estimación, llevada a escala individual, sustenta la toma de decisiones y facilita la priorización de acciones preventivas. Por ello, resulta fundamental desarrollar un modelo de predicción que incorpore varios factores de riesgo y calcule con precisión el riesgo general de HPP en puérperas atendidas en el primer nivel de atención.

En este estudio, se identificaron 7 variables recolectadas de forma rutinaria al predecir la HPP en la población, estas incluyeron: episiotomía, laceración cervical, retención de coágulos, paridad (específicamente nulípara), macrosomía fetal, trabajo de parto prolongado y antecedentes de HPP. Dichas variables corresponden a los 4 procesos básicos de la hemorragia posparto; a saber, tono, trauma, tejido y trombina. Por ejemplo, la macrosomía es un factor de riesgo para la sobredistensión del útero asociada con un tono deficiente; las laceraciones del cuello uterino, la vagina o el perineo durante el trabajo de parto prolongado, sobre todo en las primíparas, pueden estar relacionadas con el trauma; la retención de coágulos con los tejidos, mientras que los antecedentes de HPP previa pueden estar más estrechamente vinculados con la trombina.⁴

Cabe señalar que en la bibliografía consultada se encontraron pocos modelos, con uso clínico limitado, para una población general de obstetricia. Así pues, en una revisión sistemática realizada por Neary et al⁵ se analizaron 14 estudios con sus modelos de predicción de HPP; 3 presentaron potencial para su uso clínico en cesárea, trastornos del espectro de placenta acreta mediante evaluación placentaria por resonancia magnética y placenta previa, pero ninguno para su empleo en la población general de obstetricia.

Otra revisión sistemática realizada por Carr et al⁸ demostró un alto riesgo de sesgo en los estudios analizados, debido al uso de métodos de análisis inadecuados, la omisión de consideraciones estadísticas importantes o una validación deficiente.

Por su parte, Chi et al⁹ desarrollaron un modelo de predicción para la HPP dirigido a una población general de obstetricia; sin embargo, no proporcionaron una definición del resultado. Los autores identificaron 15 de 21 predictores en su modelo final, donde, al igual que en los hallazgos presentes, la macrosomía y los antecedentes de sangrado durante el embarazo formaron parte dicho modelo. Por el contrario, la paridad no fue considerada un predictor en el modelo, que además no fue validado.

En el estudio de Rubio et al,¹⁰ los factores predictivos en el modelo final incluyeron edad materna, primiparidad, duración de la primera y segunda etapas del parto, peso neonatal al nacer y niveles de hemoglobina anteparto. Estos se asemejan a los hallazgos presentes, en los que primiparidad, duración de las etapas del parto y peso del recién nacido fueron relevantes. En consecuencia, la capacidad predictiva de este modelo en la cohorte de derivación fue de 0,90 (IC del 95%: 0,85-0,93).

Asimismo, el sistema de puntuación de riesgo de Tuporn et al¹¹ incluyó 8 predictores: edad materna de 35 o más años, edad gestacional superior a 40 semanas, nuliparidad, legrado previo, trastorno hipertensivo gestacional, nivel de hemoglobina de 10 g/dl o inferior, altura del fondo uterino de 38 o más centímetros y uso de petidina para aliviar el dolor en la primera etapa del parto. Este modelo coincide con el presente en el empleo de la variable nuliparidad, pero presenta un área bajo la curva igual a 0,71; inferior a la escala desarrollada en esta investigación.

También se han elaborado modelos de predicción de hemorragia posparto con potencial para uso clínico;^12,13,14 sin embargo, estos estudios incluyeron solo mujeres sometidas a cesárea. Probablemente dichos hallazgos estén limitados por la población en la cual fueron desarrollados.

Las diferencias en la importancia de las variables entre este análisis y la bibliografía consultada pueden atribuirse al uso de diferentes metodologías de investigación y modelos estadísticos empleados. Los profesionales médicos pueden beneficiarse al considerar varios modelos candidatos y estimar la importancia de las variables a partir del conjunto con mejor rendimiento. La selección de un umbral de clasificación óptimo para determinar la importancia de las variables puede ofrecer mayor flexibilidad en la toma de decisiones clínicas.¹⁵

Recientemente, un estudio realizado en Estados Unidos utilizó métodos estadísticos y de aprendizaje automático para desarrollar un modelo de predicción de HPP. Los factores más relevantes incluyeron: peso materno antes del embarazo y al ingreso, diagnóstico prenatal de macrosomía fetal, temperatura e intento de parto al ingreso, índice de masa muscular materno antes del embarazo, presión arterial sistólica al ingresar, gestación múltiple, diagnóstico de anemia durante el embarazo y parto espontáneo al ingreso.¹⁶

Si bien se demostró que tanto los métodos estadísticos como los modelos de aprendizaje automático predicen con precisión la HPP, estos últimos lograron un rendimiento superior;^17,18,19 sin embargo, los autores advierten que estos métodos avanzados tienen como costo potencial una mayor complejidad y mejoras mínimas en la importancia clínica, factores que deberían tenerse en cuenta en los futuros enfoques predictivos. Además, fortalecer la respuesta clínica y la gestión de emergencias maternas puede condicionar significativamente la reducción de la morbilidad y la mortalidad maternas.²⁰

Entre las limitaciones de este trabajo, se destaca que no se validó el modelo en diferentes escenarios sociodemográficos, aspecto fundamental para orientar decisiones clínicas y políticas que aborden las desigualdades en salud. Igualmente, la cantidad de bibliografías consultadas para comparar los resultados, especialmente términos de discriminación del modelo, fue limitada.

Una fortaleza es la elaboración de una escala predictiva de riesgo de hemorragia primaria posparto en el primer nivel de atención, centrada en los factores de riesgo de esta población. Hasta ahora, no existen publicaciones previas que aborden específicamente esta problemática, y este trabajo se centra en la identificación de factores predictivos, su capacidad discriminativa y sus implicaciones en la prevención.

Un modelo predictivo de hemorragia primaria posparto en el primer nivel de atención, como el presentado, puede ser una herramienta útil para seleccionar gestantes en riesgo de control deficiente, lo cual permite un seguimiento más frecuente y personalizado.

En conclusión, la escala propuesta mostró una buena capacidad de discriminación y calibración para predecir el riesgo de hemorragia primaria posparto en mujeres con parto vaginal eutócico.