Riesgo de parto prematuro por periodontitis en embarazadas con infección genital y urinaria

Introducción

Las periodontitis es una enfermedad bacteriana inmunoinflamatoria crónica, con variados factores de riesgo, que afecta los tejidos periodontales de soporte como el hueso alveolar, el cemento y el ligamento. En ella es común la inflamación crónica de la encía, movilidad y migraciones dentarias, presencia de bolsas periodontales y la posible pérdida de los dientes, en especial en las formas más agresivas de la enfermedad. ¹

Estas afecciones junto a la gingivitis constituyen la forma más común de inflamación periodontal y su prevalencia aumenta con la edad, asociada a biofilm disbiótico, alteraciones sistémicas y otros factores como el embarazo (estado fisiológico).

Se estima que el riesgo de desarrollar esta enfermedad durante el embarazo es de un caso por cada 5 embarazadas. ² Algunas la llegan a padecer en su formas más avanzada o se les agrava antes de comenzar el embarazo.

El Programa Nacional de Atención Estomatológica prioriza el cuidado a las embarazadas; sin embargo, los estudios realizados refieren un elevado número de ellas con algún tipo de afección periodontal. Así, Naranjo ³ en su investigación de 96 gestantes en Holguín, informa que 29,2 % presentó dicha enfermedad. Rivera ⁴ en Pinar del Río y Nápoles ⁵ en Santiago de Cuba, triplican la cifra a 82,0 y 97,5 % respectivamente, de gestantes afectadas.

La presencia de periodontitis durante la gestación se considera como un factor de riesgo de parto pretérmino y se plantea que las embarazadas que la padecen poseen entre 2 y 8 veces más riesgo de tener niños prematuros. ^6,7

Aun así, surge un factor de confusión: las infecciones periodontales son consideradas como una de las diversas causas que pueden influir en la ocurrencia de un parto prematuro, lo que dificulta establecer una relación de causa-efecto.

Existen estudios suficientes que vinculan la infección y la inflamación mediadas por prostaglandinas con la prematuridad. ^7,8 Las infecciones vaginales y urinarias, por ejemplo, también aumentan el riesgo de parto prematuro, lo que puede llevar a desconcierto o a una modificación del efecto de cada una de estas infecciones, dando lugar a un sesgo de confusión.

Debido a la falta de evidencia que discierna el riesgo real de prematuridad por las enfermedades periodontales al estar presentes otras infecciones en las embarazadas, se realiza este estudio, con el objetivo de determinar el riesgo de parto pretérmino por periodontitis al coincidir infecciones genitourinarias en las gestantes.

Métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles a puérperas ingresadas en los hospitales maternos de Santiago de Cuba, en las primeras 72 horas después del parto, con recién nacidos vivos de gestación única (N=1152). Fue calculado una muestra con 95,0 % de seguridad y 80,0 % de poder estadístico, formada por 250 casos y 500 controles, con una relación 1:2 entre puérperas con parto pretérmino y puérperas con parto a término, seleccionado mediante un muestreo aleatorio simple, para ambos grupos. La asociación causal fue determinado a través del cálculo del OR y como variables dependiente e independiente del parto pretérmino: las infecciones genitourinarias (aquellas que se extendieron de la vulva al cuello uterino y vías urinarias determinada por urocultivo) y la periodontitis (moderada y grave según Índice de gravedad y extensión), ambas en una escala dicotómica de las que padeció solamente una.

Para controlar el sesgo de confusión se realizó un análisis estratificado con el fin de crear capas de la posible variable confusora o modificadora a través del cálculo OR por estratos, crudo (ORC), de Mantel y Haenzel, (ORMH) y Ji cuadrado de homogeneidad, con un nivel de significación 95,0 %. Se testaron como hipótesis estadísticas:

• Ho hay homogeneidad entre estratos (OR1= OR2) para p>0,05.
• H1 no hay homogeneidad entre estratos (OR1≠ OR2) para p≤0,05.

Si el OR1 difiere de OR2 hay modificación de efecto. Si ORC difiere del ORMH en más de 10,0 % hay confusión de efecto.

La información fue procesada con los programas SPSS v.22 y Epidat v.3.1. El estudio se coordinó y fue aprobado por el comité de ética y el consejo científico de los hospitales involucrados. Se mantuvo el anonimato y confidencialidad de las puérperas.

Resultados

La periodontitis constituye un factor de riesgo para la ocurrencia de parto pretérmino. El mismo fue 6,3 veces mayor en las gestantes que presentaron la enfermedad, con un intervalo de confianza que no presenta la unidad y elevada significación estadística (p≤ 0,05). Con infecciones genitourinarias se encontró un 42,0 % de los pacientes y fue en ellos 1,9 veces más probable el parto pretérmino. Así lo describe la tabla 1.

Tabla 1. Análisis bivariado de periodontitis e infecciones genitourinarias como factores de riesgo de parto pretérmino

En la tabla 2 las infecciones genitourinarias modifican la relación entre parto pretérmino y periodontitis. Los pacientes que no padecieron infecciones genitourinarias, aquellos enfermos de periodontitis, tienen un riesgo 8 veces mayor de desarrollar un parto pretérmino (OR 1 =8,1). Entre los que tienen infecciones genitourinarias y expuestos a la periodontitis, tienen un riesgo de desarrollar la enfermedad 3 veces superior que la de los pacientes no expuestos al factor de exposición (OR2=3,9). No obstante, este resultado no es significativo (p=0,58). No existe efecto confusor de la variable infecciones genitourinarias ya que el ORC es similar al ORMH y esta diferencia es menor del 10,0 %.

Tabla 2. Estratificación del riesgo de parto pretérmino por periodontitis en presencia de infecciones genitourinarias

Discusión

La relación entre el parto prematuro y las enfermedades periodontales se muestra consistente. Según Toro, ⁹ desde 1931 se ha señalado que la inflamación periodontal puede causar una invasión microbiana infecciosa que provoca efectos adversos en la madre y en el desarrollo del feto. Varios investigadores, citan los procesos que respaldan esta afirmación descritos por Madianos. ^10,11,12

Todas las teorías que explican la relación de riesgo entre la infección periodontal y la prematuridad están sustentadas en que esta enfermedad propicia un cúmulo de toxinas provenientes de los microorganismos periodontopáticos, que estimulan la producción de mediadores químicos involucrados en la remodelación del colágeno en el cuello uterino, su dilatación y el inicio de las contracciones uterinas.

Estos microorganismos y sus productos también pueden llegar por diseminación hematógena a la placenta y provocar su inflamación, lo que deriva en un intercambio de nutrientes materno-fetal alterado y una disminución en la secreción de factores de crecimiento fetales.

Los pacientes con periodontitis presentan niveles elevados de marcadores biológicos locales y sistémicos de estrés oxidativo. Las especies reactivas del oxígeno (EROs) y su regulación mediante antioxidantes, han evidenciado la relación entre la infección periodontal y el estrés oxidativo durante el embarazo, el cual ha surgido como un posible factor promotor de diversos trastornos relacionados con esta condición. ¹³

Con este estudio, fue demostrado que la periodontitis alcanzó cifras de riesgo elevadas en 6,3 veces y con mayor probabilidad para desencadenar un parto pretérmino entre las embarazadas. Se coincide de esta forma con otros estudios, ^14,15,16 que logran alcanzar cifras similares de causalidad.

Las embarazadas propensas a padecer de enfermedades periodontales, también desarrollan con facilidad infecciones vaginales y urinarias debido a cambios funcionales, hormonales y anatómicos normales que conlleva el embarazo, por lo que se consideran las infecciones más comunes en esta etapa, con una incidencia de 25,0 a 40,0 %. ^17,18

El estrógeno y la progesterona cambian el pH vaginal. Este se vuelve más básico y hace disminuir los Lactobacilos que tienden a acidificarlo. De igual forma ocurre con el pH urinario, por lo que ambos ambientes son propensos a infecciones. Las hormonas también cambian la mucosa de las vías urinarias, que proporciona mayor adhesión bacteriana y reduce el peristaltismo de los uréteres, lo que facilita el reflujo y estasis urinario, situación que se intensifica por el útero en crecimiento que comprime los uréteres y la vejiga con la consiguiente retención urinaria. Las células vaginales producen más glucógeno y aumenta la glicosuria, lo que colabora con el crecimiento de algunas especies de hongos y bacterias. Todo esto unido a la disminución de la respuesta inmune propia del embarazo, dan al traste con la salud genitourinaria de las embarazadas. ^18,19

Los microorganismos más frecuentes asociados a las infecciones genitales durante el embarazo son la Gardnenella vaginalis, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis. Por otra parte las infecciones urinarias en este periodo se asocian en lo fundamental a la presencia de Escherichia coli y Kleibsiellas. Estos microorganismos provocan una serie de complicaciones si ascienden hacia la cavidad uterina. Un ejemplo de ello el corioamnionitis que invade el saco amniótico, produce aborto espontáneo, rotura prematura de las membranas, endometritis puerperal y parto prematuro. En ambos casos, los perjuicios están mediados por un aumento del estado inflamatorio debido al daño de la membrana celular causado por las endotoxinas. ^20,21,22

Según el criterio de los autores, este mecanismo de acción es similar a las infecciones periodontales por la liberación de bacterias y citoquinas proinflamatorias de los tejidos periodontales infectados a la circulación, que inducen una inflamación sistémica de bajo grado.

Esta investigación demostró un alto riesgo de prematuridad por la presencia de estas infecciones. Las puérperas que las padecieron presentaron 1,9 veces más peligro de tenerlo que las que se mantuvieron sanas, en analogía con la investigación de Castillo ²⁰ quién mostro cifras de riesgo por la infección urinaria [OR=3,074; IC 95 %=(1,73-5,47)] y para la vaginosis bacteriana de [OR=7,93; IC 95 %=(1,76-35,72)].

También Criollo ²¹ halló en su estudio una correlación significativa y directa de la infección vaginal con el parto pretérmino de mujeres atendidas en el Centro de Salud Inkawasi, donde 70,4 % de las pacientes con vaginitis infecciosa lo tuvieron durante ese periodo.

Arotaype, ²² en su análisis multivariado encontró que la infección urinaria se asoció significativamente con el parto prematuro (p < 0,00), aumentando su riesgo (OR = 15,5).

Los resultados del análisis que se mostraron en este artículo evidenciaron la confusión de efecto o falta de modificación de las infecciones genitourinarias en la relación periodontitis y parto pretérmino.

Para calcular la asociación entre periodontitis y parto pretérmino en los diferentes estratos establecidos para la presencia y ausencia de las infecciones genitourinarias, se realizó el análisis estratificado. Al comparar la prueba de homogeneidad de los estratos, para las infecciones genitales, no existieron diferencias de estadísticas entre ellos de valor, por lo que no existe modificación, aunque si varió el OR entre los estratos. Al calcular los riesgos ponderados, son similares el OR crudo y el OR de Mantel y Haenzel, por lo que tampoco existe confusión de efecto.

Este resultado estadístico tuvo su respaldo en estudios microbiológicos. Aunque al parecer se demostró que solo la Porphyromonas gingivalis invadía la cavidad contenida dentro de los amnios, al detectarse en el fluido amniótico de mujeres con amenazas de parto pretérmino. Otros patógenos periodontales como la Tannerella forsythia, Treponema denticola y Fusobacterium nucleatum, poseían factores de virulencia específicos que podían evadir las defensas del hospedero, invadir tejidos y colonizar en la unidad feto placentaria. ^23,24,25

Además, existe el hecho de que las Porphyromonas gingivalis y el Aggregatibacter Actinomycetemcomitans son especies de microorganismos orales estrictos asociadas a un nicho ecológico bucal conocido y exclusivo. Su presencia en otros sitios como la placenta de puérperas con parto pretérmino, la sangre del cordón umbilical en las madres de nacidos prematuros y el líquido amniótico en presencia de coriamnionitis, son evidencia microbiológica de su papel en la prematuridad. ²³

Una limitación de este estudio puede ser la imposibilidad de recoger muestras microbiológicas que avalen el enunciado anterior.

No obstante, se plantea por algunos autores, ^26,27 que los lipopolisacáridos (LPS) procedentes de patógenos periodontales y liberados al torrente sanguíneo, pueden aumentar la susceptibilidad a una infección genitourinaria, al ser capaces de inducir una reducción en la expresión del receptor endotelial E-selectina. Esto provocaría un infiltrado anormal de neutrófilos, lo que inhibe la aclaración normal de microorganismos; por consiguiente, se favorecería la invasión de estos al tracto genitourinario dando origen a una infección que afecte el embarazo.

Esto explicaría la posible acción modificadora del efecto de la periodontitis por las infecciones genitourinarias, que en este caso sería una modificación sinérgica ya que, al existir interdependencia en los mecanismos de acción de estas variables para causar el parto pretérmino, la incidencia atribuible a ellos sería diferente a la causada por su efecto individual. No resultó de esta forma en la presente investigación desde lo estadístico, lo que refuerza la hipótesis de las periodontitis como factor de riesgo independiente para el parto pretérmino.

La identificación de la acción de estos factores de riesgo en conjunto o por separado, permite mejorar la predicción del parto pretérmino para no subestimar el efecto de cada una de las infecciones presentes en el embarazo como la periodontitis; así como mejorar las intervenciones en salud, al dirigirlas a más de un factor y a la unión de estos. De ahí la novedad e importancia de este artículo.

La periodontitis, constituye en este estudio un riesgo real de parto pretérmino en las embarazadas que la padecen con independencia de la coexistencia de otras infecciones genitourinarias presentes en este período.