Marcadores hematológicos inflamatorios asociados a eventos adversos perioperatorios graves en cirugía cardiovascular

INTRODUCCIÓN

El control y la valoración de marcadores de riesgos perioperatorios en pacientes cardio-quirúrgicos resulta esencial para mejorar los resultados clínicos y disminuir morbilidad y mortalidad.^1,2,3 En los últimos años se han desarrollado nuevos enfoques en la estratificación del riesgo, lo que integra biomarcadores, técnicas de imagen avanzada y modelos predictivos que superan, en algunos casos las limitaciones de los sistemas tradicionales.^4,5

No obstante, en países de bajos ingresos como Cuba, persisten retos significativos relacionados con recursos limitados, disponibilidad tecnológica y necesidades específicas de investigación en poblaciones locales.

Los modelos de riesgo han dejado de basarse únicamente en variables demográficas y en factores de riesgo clásicos, para incorporar nuevos parámetros que incluyen biomarcadores inflamatorios, además de sofisticadas técnicas de imagen y evaluación funcional.⁵

Cabe agregar que la integración de sistemas de puntuación como el EuroSCORE y el algoritmo de Society for Thoracic Surgery (STS) permite personalizar la evaluación del riesgo y precisar la adopción de decisiones preoperatorias. Dichos avances han mejorado la exactitud en la predicción de eventos adversos y han conducido al desarrollo de estrategias de "prehabilitación" que abarcan desde intervenciones nutricionales hasta programas específicos de ejercicio y fisioterapia.^5,6,7,8

La bibliografía revisada refleja entre 15,0 y 65,0 % de complicaciones tras la cirugía cardíaca, con un amplio espectro de gravedad e impactos sociales y económicos para el paciente, su familia, sociedad e instituciones de salud.^9,10 La respuesta inflamatoria sistémica peri-operatoria constituye el substratum fisiopatológico común en pacientes cardio-quirúrgicos como respuesta a la sepsis, al propio proceso quirúrgico y a la circulación extracorpórea. Se ha demostrado la activación bifásica de mecanismos humorales, celulares subclínicos y lesiones orgánicas.^4,5,9

Con referencia a lo anterior los procederes quirúrgicos originan desequilibrios importantes del sistema inmunológico, se postula que por la discontinuidad hística, se expresan biomoléculas indicativas del daño celular (DAMPs), tal es el caso de la proteína nuclear HMGB1, elementos mitocondriales y genéticos, todos con posibilidad de reconocimiento por diferentes receptores celulares,^{4, 11} de leucocitos, plaquetas y diferentes proteínas plasmáticas como la proteína C reactiva y fibrinógeno, indicadores de inflamación en el sistema cardiovascular ampliamente conocido. Diversos autores han demostrado también el vínculo entre trombocitosis, linfopenia e inflamación sistémica.^12,13,14

Diferentes grupos de trabajo han intentado desentrañar el papel de variables inmuno-inflamatorias con ventajas de tipo económico y de accesibilidad para países en desarrollo. Tal es el caso del hemograma y los recuentos de neutrófilos, linfocitos y plaquetas,^{15, 16, 17, 18,19}

Sin embargo, los modelos de riesgo desarrollados en contextos con mayores recursos y poblaciones distintas pueden no reflejar con exactitud la realidad clínica cubana. Es fundamental realizar estudios basados en la población local para validar o ajustar dichos modelos, lo que incorpora factores endémicos y características socioeconómicas propias.

Las potencialidades de nuevos parámetros como el cociente neutrófilos/linfocitos, y plaquetas/ linfocitos garantiza evaluar con mayor certeza diferentes problemas de salud. Es oportuno señalar que estos biomarcadores carecen de la suficiente validez en nuestra población. Por demás, representan otra opción o alternativa ante estudios diagnósticos de mayor complejidad que requieren mayor consumo de tiempo y recursos económicos tal es el caso del cociente neutrófilos/linfocitos, que puede adelantarse a la proteína C reactiva en reflejar la gravedad de alteraciones inmunológicas aún en fase subclínica de determinadas enfermedades específicas.^3,11,20

Al mismo tiempo, la relación plaqueta/linfocito (RPL) demuestra gran utilidad para predecir fenómenos trombóticos y también procesos inflamatorios sistémicos. El índice inmuno-inflamatorio sistémico (SII) se revela como un índice innovador de carácter integrador que utiliza las tres líneas celulares.^17,18,19 La evaluación de la relación entre complicaciones perioperatorias graves y los biomarcadores hematológicos descritos en cuanto a su capacidad pronóstica en cirugía cardiovascular: pudiera facilitar y optimizar estrategias e intervenciones más tempranas y eficaces, así como promover mejoras del proceso de atención de la cirugía cardiaca, no ajenos a discrepancias y requeridos de su continuo desarrollo.^13,17,19

Se define entonces como problema científico:

¿Cuál será la relación entre biomarcadores hematológicos emergentes de inflamación y la aparición de eventos adversos perioperatorios graves en pacientes propuestos a una cirugía cardiovascular?

Objetivo:

Evaluar la relación entre biomarcadores hematológicos de inflamación seleccionados con el desarrollo de eventos adversos perioperatorios graves de la cirugía cardiovascular.

MÉTODO

Aspectos generales:

Se efectuó un estudio de cohorte, ambispectivo que incluyó pacientes intervenidos de cirugía mayor cardiovascular durante el periodo comprendido entre junio del 2020 y el 31 de julio del 2024 en el Centro de Cirugía Cardiovascular de Santiago de Cuba.

Población:

Total de pacientes internados para cirugía cardiovascular mayor, con criterios de admisión en el estudio.

Se conformaron 2 cohortes: (expuesto y no expuesto) con base al valor del punto de corte óptimo predictivo de eventos adversos perioperatorios graves. Para estimar el valor del punto de corte se utilizó el índice de Youden y referencias bibliográficas sobre el tema. Los pacientes seleccionados para el estudio fueron evaluados y tratados según procedimientos estandarizados institucionales. Este proceso incluyó la medición periódica de variables acorde con el estado del paciente, proceder quirúrgico efectuado y situación clínica del paciente.

Las variables utilizadas se documentan en anexo 1.(Ver archivo complementario)

El cálculo de los biomarcadores se realizó como sigue:

La recolección de muestras de laboratorio clínico se efectuó cumpliéndose las normas establecidas según fases (pre-analítica, analítica y post analítica) y el tipo de analitos a realizar.

Operacionalización de las variables (anexo 2) (Archivo complementario)

A su vez, las variables se midieron posterior al ingreso del paciente para el estudio previo a la cirugía, a las 24 y 48 h del posoperatorio, antes del egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgico y posteriormente a criterio del médico asistencial durante el resto del período hospitalario.

El procesamiento estadístico se efectuó en microcomputadora Intel Core i5 donde se construyó base de datos en SPSS versión 23.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Illinois EEUU). Para resumir variables cualitativas se empleó el porcentaje; media aritmética y desviación estándar (DE) en las variables cuantitativas contínuas, en tanto para examinar su normalidad o no, se consideraron los histogramas de frecuencia y el test de Kolmogorov-Smirnov (p > 0,05)

Para establecer las asociaciones más relevantes se hizo análisis bivariado con todas las posibles variables explicativas, se calculó también el riesgo relativo. Para contrastar la hipótesis asociativa entre variables cualitativas se aplicó la prueba de (X²) de homogeneidad y el test exacto de Fisher, nivel de significación de 0,05.

Bioética: la ejecución de este trabajo fue avalado por el comité de ética del centro, y se garantizó el cumplimiento estricto de preceptos éticos promulgados en la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se percibe una mayoría de pacientes del sexo masculino, con edad hasta 59 años, seguidos por los adultos mayores. En el sexo femenino se manifiesta la mayor frecuencia de eventos adversos y complicaciones graves.

La Tabla 2 muestra la relación existente entre los eventos adversos observados y la gravedad de los pacientes: ilustra que aunque las alteraciones metabólicas y del equilibrio hidromineral y acido-básico son las más prevalentes (68,0 %) en este tipo de cirugía las que tuvieron una asociación significativa con la gravedad fueron las complicaciones mecánicas (p=0,000), eléctricas (p=0,002) y los trastornos neurológicos (p=0,019).

Al explorar los biomarcadores hematológicos estudiados (Tabla 3) se revela que tienen una estrecha conexión (p=0,000) con los eventos adversos relacionados con el procedimiento quirúrgico, al considerar los nuevos marcadores: cociente neutrófilos/linfocitos, cociente plaquetas/linfocitos e índice inmuno-inflamatorio sistémico.

DISCUSIÓN

La identificación de factores relacionados con eventos adversos perioperatorios graves en cirugía cardiaca, podría mejorar los resultados en cuanto a calidad, satisfacción e indicadores de salud en este grupo de pacientes. Se propugna por la mayoría de expertos la influencia negativa de la edad cuando se trata de adultos mayores y longevos, confluyen para este efecto la sumatoria de factores sociales y ambientales, hábitos perniciosos más factores biológicos propios del proceso de envejecimiento; ello puede verificarse al escudriñar la distribución de frecuencia de edades de los pacientes estudiados.^3,5,10,14

Diversos investigadores reportan una edad promedio de sus pacientes en la sexta década de vida; Este trabajo obtiene 55,3 ± 12,5 años, que es ligeramente inferior; hallazgo similar al obtenido en pacientes cardio-quirúrgicos a nivel nacional e internacional.^5,9,14

El tema del sexo genera amplios debates en los foros especializados sobre las enfermedades cardiovasculares y la cirugía no constituye una excepción. Los datos históricos hacen presumir peores resultados en el sexo femenino.

Diferentes puntuaciones y pronósticos desarrollados en Europa y América colocan a las féminas en posición más desfavorable.^6,10

Investigaciones más recientes reflejan igualmente este panorama en las mujeres, a pesar de ajustar las variables confusoras. El presumible origen multifactorial de este hecho y sus mecanismos subyacentes aún requieren mayor esclarecimiento.^{1,3, 5}

Una publicación de Felizola y cols⁶ resalta que en 660 pacientes operados durante el 2000 al 2004 en el Cardiocentro de Santiago de Cuba las complicaciones más frecuentes fueron: los trastornos del ritmo cardíaco (29,3 %) y problemas con el débito cardíaco (9,7 %).

Otros resultados reflejan como complicaciones posoperatorias más comunes en UCIQ: trastorno hemorrágicos, insuficiencia aguda de órganos vitales como cerebro, pulmones y riñones independientemente de problemas netamente cardíacos como las arritmias e insuficiencia miocárdica.^{4, 5, 10}

Existe consenso en que es prioritario para la cirugía cardiovascular una evaluación integral y multidisciplinar del paciente que mejore su seguridad y pronóstico. Resulta entonces muy oportuno disponer de instrumentos apropiados para la predicción, monitoreo y diagnóstico temprano de eventos adversos y complicaciones.^7,14,17,20

Al revisar los biomarcadores hematológicos seleccionados puede sustentarse la presencia de una fuerte relación con los eventos adversos perioperatorios graves Ello puede justificarse como consecuencias de la noxa quirúrgica: tensión psíquica, lesión local y sistémica y muy especialmente la circulación extracorpórea.^17,19 Esta última produce la activación por contacto de factores por la exposición sanguínea a superficies sin endotelio de tubos conectores. Actúan también elementos tales como, fenómenos de isquemia y reperfusión durante el pinzamiento de la aorta, daños en el tubo digestivo y la perfusión del hígado y bazo, cambios en la microbiótica y consiguiente producción y traspaso de sustancias tóxicas al torrente sanguíneo.

El cociente neutrófilo/linfocito se ha definido como un marcador inflamatorio de relevancia; estable, consistente y menos influenciable por otros elementos, todo lo cual lo hacen muy competitivo.^14,16,17 Este biomarcador se ha empleado para el vaticinio de mortalidad, complicaciones, respuesta farmacológica y diversas entidades clínicas y quirúrgicas.

Cabe destacar que en el ámbito cardiológico se describe la utilización del referido cociente en estudios sobre: coronariopatía aterosclerótica, infarto miocárdico tipo 4a, fibrilación atrial, falla cardíaca, tetralogía de Fallot, intervenciones coronarias percutáneas, implante valvular aórtico transcatéter, oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-EMC), hipertensión arterial pulmonar entre otras condiciones.^{16, 17,19}

Varios autores ^12,14,17 realzan la importancia del cociente neutrófilos/linfocitos, asociándolo a la fibrilación atrial tras la cirugía, los procesos de oxidación-reducción, la morbi-mortalidad y estancia hospitalaria posterior al proceder cardio-quirúrgico. También se han constatado valores del cociente neutrófilo/linfocitos preoperatorio elevado en otras publicaciones, y lo asocian a la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días.

Otros grupos de investigadores han mencionado situaciones complejas tales como: insuficiencia renal, reoclusión de puentes coronarios; como mecanismos plausibles se consideran: el "shear stress" del endotelio promotor de la inflamación vascular; en modelos in vivo e in vitro se han descubierto diferentes capacidades de liberación de citoquinas inflamatorias del endotelio en puentes venosos y arteriales.^{13, 18,19}

Investigaciones sobre la presumible asociación entre el cociente neutrófilo/linfocito pre-quirúrgico y mortalidad refrendan su vínculo evidente con la capacidad de la respuesta inflamatoria individual.^11,12 Otros atestiguan que un cociente superior a 3,5 es sugestivo de tener un riesgo significativo de muerte según indica el análisis multivariante.^11,15

En la cirugía coronaria, el cociente plaquetas/linfocitos se ha vinculado a la insuficiencia renal agudo y arritmias atriales durante el postoperatorio con la inflamación y la activación neutrofílica.

El índice inmuno-inflamatorio sistémico (SII), es un indicador emergente de inflamación derivado del recuento de plaquetas, neutrófilos y linfocitos.^17,18 Es identificado como predictor de complicaciones en pacientes con cardiopatía isquémica propuestos a intervenciones percutáneas y revascularización quirúrgica.¹⁸

La elevación del (SII) podría guiar la implementación temprana de maneras terapéuticas apropiadas que mejoren la calidad y costos del servicio cardio-quirúrgico a largo plazo. También puede estimular otras investigaciones.

En conclusión, la relación entre eventos adversos perioperatorios graves y los nuevos marcadores hematológicos seleccionados es altamente significativa, se confirma que una determinación podría garantizar una evaluación más integral del estado trombo-inflamatorio de cada paciente y con ello la planificación y optimización de recursos para la vigilancia perioperatoria, el reconocimiento temprano de complicaciones, mejoramiento de estrategias terapéuticas y reducción de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional.