Utilidad diagnóstica del ultrasonido transabdominal combinado con Doppler en las tumoraciones de ovario

INTRODUCCIÓN

El cáncer se constituye como una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. En el año 2022, se registraron alrededor de 20 millones de nuevos casos y 9,7 millones de muertes relacionadas con esta enfermedad.^1,2

Dicha enfermedad en la región de las Américas representa una importante carga, solo superada por las enfermedades cardiovasculares, en el 2022 se reportan más de 4,2 millones de nuevos casos y se prevé que aumente a 6,7 millones de casos (60,0 %) para 2045, además, se mantiene como una de las principales causas de muerte en América Latina con 1,4 millones de muertes, de las cuales el 45,0 % ocurre en personas de 69 años o menos.³

Cabe destacar que en la actualidad, el cáncer de ovario ocupa el séptimo lugar entre las enfermedades más frecuente entre las mujeres a nivel mundial, con una incidencia de 6,7 por cada 100,000 habitantes y una mortalidad de 4 por cada 100,000 habitantes.⁴

A pesar de los logros de la salud pública en Cuba, el cáncer constituye la segunda causa de mortalidad, en el año 2024 la tasa bruta de mortalidad por cáncer en mujeres alcanzó los 220,6 por cada 100,000, en cuanto al cáncer de ovario, en 2022 se notificaron 562 casos.⁵ Este tipo de cáncer puede presentarse en mujeres desde edades tempranas hasta en etapas avanzadas de la vida, aunque la práctica clínica resalta una alta incidencia en la etapa del climaterio.⁶ A pesar de que su incidencia ha crecido en las últimas décadas, la naturaleza asintomática de su evolución complica el diagnóstico temprano, lo que hace que en más de 80,0 % de los casos se diagnostique en etapa avanzada.^6,7

Se establece el diagnóstico de la sospecha de una masa anexial, en una paciente sintomática o como hallazgo casual en una exploración clínica o ecográfica de una paciente asintomática. La conducta ante una tumoración anexial debe enfocarse desde la vertiente oncológica, aunque la mayoría de masas ováricas resulten, al final, benignas.⁷

La incorporación de la ecografía, en especial el uso de equipos de alta resolución y la tecnología Doppler, han mejorado de manera significativa la detección de tumores, convirtiéndose en el método de elección para evaluar cambios en el aparato reproductor.⁷ A través de la ecografía, es posible identificar lesiones en pacientes asintomáticas, así como evaluar las características de las masas anexiales con una fiabilidad que oscila entre 70,0 % y 90,0 %.⁸

Según se ha citado, el Doppler aplicado en la evaluación de tumores anexiales permite una mayor precisión diagnóstica gracias a su base fisiopatológica en la neoangiogénesis que desarrollan los tumores malignos. En la actualidad se respalda la utilización del ultrasonido Doppler como técnica efectiva para la identificación de masas anexiales y para prever la malignidad de estos tumores.^9,10

Significa entonces, que el tratamiento del cáncer de ovario presenta un reto considerable, ya que la detección precoz es dificultosa debido a la falta de síntomas específicos y a la ausencia de programas de detección temprana. Por ello, esta investigación se propone como objetivo determinar la utilidad diagnóstica del ultrasonido transabdominal con Doppler en lesiones tumorales anexiales en el Hospital Clínico-Quirúrgico Manuel Fajardo.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, en un universo de estudio constituido por 102 pacientes de la consulta externa, de Medicina Interna y/o Cirugía, remitidas al servicio de Imagenología del Hospital Clínico-Quirúrgico Manuel Fajardo, para ecografía transabdominal, con un diagnóstico presuntivo de masa anexial, desde 2019 hasta 2022.

El muestreo no probalístico fue realizado por conveniencia e incluyó a 47 pacientes con hallazgo positivo de tumoración anexial por ultrasonido transabdominal con Doppler, las pacientes incluidas fueron todas mayores de 18 años de edad, con diagnóstico histopatológico de tumor benigno o maligno según clasificación Organización Mundial de la Salud (OMS) y que aceptaron participar en el estudio, se excluyeron a todas las pacientes con masas pélvicas con diagnóstico inequívoco de otras lesiones pélvicas de origen no ovárico, así como las pacientes con diagnóstico histológico de tumor indeterminado.¹¹

Fueron variables de estudio el diagnóstico ultrasonográfico, edad, características de ultrasonográficas de alto riesgo,^8,10,12 tipo histológico y comportamiento biológico según la clasificación de la OMS.¹¹

El diagnóstico ultrasonográfico se estableció como tumor de alto riesgo cuando se identificaron dos o más características ultrasonográficas consideradas de riesgo; en caso contrario, el tumor se clasificó como de bajo riesgo.

Características de ultrasonográficas de alto riesgo ^8,10

1. Vascularización central Doppler: Abundante vascularización intratumoral al Doppler color con patrón de distribución central
2. Índice de resistencia <0,5: Flujos de baja resistencia en el estudio Doppler
3. Contorno irregular del tumor
4. Tamaño de tumor mayor de diez centímetros
5. Presencia de áreas sólidas dentro del tumor: Zonas compactas de tejido dentro del tumor
6. Presencia de tabiques: Paredes intratumorales mayores de tres milímetros
7. Presencia de vegetaciones: Protuberancias sólidas intratumorales mayores de tres milímetros
8. Presencia de ascitis: líquido libre en cavidad peritoneal

La información de las variables sociodemográficas, imagenológicas e histológicas se obtuvo a través del interrogatorio, entrevistas e historias clínicas individuales.

A todas las pacientes se les realizó exploración clínica, ultrasonido pélvico y transabdominal con Doppler color y estudio de la pieza quirúrgica y/o resultado de la citología con aguja fina, según correspondía.

Para realizar el ultrasonido transabdominal se les indicó a las mujeres acudir con la vejiga llena (250 ml) y se especificó que debían ingerir un litro de agua una hora antes, para evitar la sobredistensión vesical, el examen se realizó en posición decúbito supino, descubriéndole la parte inferior del abdomen, se les aplicó gel de ultrasonido sobre la piel del hipogastrio, se desplazó el transductor sobre la zona a explorar, con cortes sagitales, transversales y oblicuos, primero en sentido longitudinal, localizándose el eje uterovaginal en el plano medio y cortes transversales u oblicuos a cada lado de este eje, con el transductor de 7-10 MHz en el lado opuesto a la estructura estudiada, para localizar los ovarios.

El estudio ultrasonográfico se efectuó con un equipo ALOKA Alfa 10 y todas las exploraciones fueron realizadas por un mismo examinador, lo que aseguró la estandarización del procedimiento y la consistencia en la obtención de las imágenes.

Se utilizó el Doppler color, que estimó en forma cualitativa el flujo vascularizado y no vascularizado, sobre la base de estas características.

Si una mujer tenía múltiples masas anexiales, se consideró la masa con las estructuras morfológicas más sospechosas.

De acuerdo con los hallazgos, se planteó un posible diagnóstico etiológico, se contactó a los especialistas para realizar el seguimiento a la evolución de las mujeres y así conocer el diagnóstico final por anatomía patológica.

Los datos fueron registrados en una base de datos Excel, Microsoft Office versión XP, y luego fueron exportados al sistema SPSS versión 25, para el análisis y estudio de las variables cuantitativas y cualitativas. En la caracterización de la muestra se empleó la estadística descriptiva, con la que se calcularon los porcentajes de las variables cualitativas y la distribución de frecuencia, en las variables cuantitativas se usaron la media y la desviación estándar (DE).

Se realizó la prueba de hipótesis T de Student para muestras independientes con una significación de 0,05 y un intervalo de confianza del 95,0 %.

Con relación a los resultados histopatológicos de la tumoración ovárica se determinó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) del ultrasonido transabdominal.

Para esta investigación se consideró la declaración de Helsinki y sus actualizaciones. Los sujetos de la investigación fueron conocedores del proceso, los que decidieron de manera espontánea su aprobación o negación, a través de un consentimiento informado. Se explicó a todas el diseño del estudio, las ventajas y riesgos potenciales de su participación, así como la confidencialidad de los datos recogidos.

RESULTADOS

La tabla 1 representa el 70,2 % de las participantes que fueron clasificadas como de alto riesgo y 29,8 % como de bajo riesgo. En relación a la edad, la mayoría perteneció al grupo de 40 a 49 años (29,8 %), seguido por el de 50 a 59 años (25,5 %). En los grupos de mayor edad predominó el diagnóstico de alto riesgo, con 17,0 % en las mujeres de 60 a 69 años y 12,8 % en las de 70 años o más, mientras que en las menores de 40 años se registró mayor frecuencia de bajo riesgo (8,5 %). La edad media fue mayor en el grupo de alto riesgo (55,6 años, DE ±10,9) en comparación con el grupo de bajo riesgo (44,0 años, DE ±10,9), con diferencia estadística significativa (p = 0,000). El rango de edad estuvo comprendido entre 24 y 73 años.

En la tabla 2 se describen las principales características ultrasonográficas encontradas que fueron la presencia de vascularización central del Doppler y el índice de resistencia <0,5, ambos en 33 mujeres para un 70,2 %.

La tabla 3 mostró un predominio de tumores malignos de ovario, con un 72,3 % de los casos frente a un 27,7 % de tumores benignos. Entre ellos, el cistoadenoma seroso fue el más frecuente con 6 pacientes (12,8 %), de los tumores malignos, el cistoadenocarcinoma prevaleció con 28 pacientes (59,6 %).

En la tabla 4, se evidenció que 32 casos presentaron concordancia diagnóstica positiva para cáncer de ovarios, para una sensibilidad de 94,1 %, una especificidad de 92,3 % y unos VPP de 97,0 % y VPN de 85,6 %.

DISCUSIÓN

La edad de las mujeres con tumores anexiales es un factor determinante que puede ofrecer información valiosa sobre la naturaleza de dichas lesiones. Varios estudios han demostrado que en mujeres menores de 40 años, la mayoría de los tumores son benignos, mientras que en aquellas entre 45 y 65 años la incidencia de cáncer de ovario se incrementa de forma notable.^6,8,12,13 En la presente investigación se encontraron resultados concordantes.

El principal criterio diagnóstico al emplear el Doppler color es el identificar la localización de los vasos sanguíneos en la lesión, considerándose sospechosa de malignidad cuando se detecta flujo anormal en áreas sólidas y septos gruesos. En cuanto a la vascularización, su cuantificación mediante el índice de resistencia, solo se consideró relevante si los índices estaban por debajo de 0,5, lo que se correlaciona en forma significativa con un mayor riesgo de malignidad y esto tiene su fundamento etiopatogénico en la abundante neovascularización de todo crecimiento tumoral maligno.^8,9,10 Sin embargo, es importante resaltar que, a pesar que el Doppler es una herramienta muy útil en el estudio hemodinámico de los tumores anexiales, su interpretación depende de la experiencia del operador.⁹

Los hallazgos de la presente investigación coinciden con lo descrito por Matías-Martínez M,¹⁴ que describe como hallazgos más frecuentes la vascularización Doppler positiva (27,4 %) y la presencia de regiones sólidas (26,0 %). De manera similar, Rocha-Monjarás B⁷ detecta como principales características ecográficas el tamaño tumoral superior a diez centímetros, la presencia de tumores sólidos y el flujo Doppler alterado. En contraste, Velayo CL y colaboradores,¹⁵ identifica las paredes irregulares de quistes (55,5 %), las papilas con flujo sanguíneo (54,3 %) y el flujo moderado a fuerte en los estudios Doppler color (44,4 %). Mientras que, Martín-Martínez A⁸ indica que el tipo ecográfico más frecuente asociado a malignidad es el quiste multilocular con partes sólidas. Otras características descritas, aunque con menor frecuencia son la presencia de tabiques, papilas y ascitis.^8,11

Se plantea que los tumores de ovario derivados del epitelio son los más frecuentes, tanto en su forma benigna como maligna,^14,15,16 hallazgo corroborado en la presente investigación. Entre los tumores benignos derivados del epitelio celómico, el más común fue el cistoadenoma seroso, lo que coincide con lo reportado por varios autores,^12,14 quienes señalan que este subtipo predomina sobre el mucinoso. No obstante, Velayo y colaboradores,¹⁵ refieren que el subtipo histológico más frecuente es el mucinoso, mientras que Basha MAA y colaboradores¹⁷ reportan en su estudio mayor prevalencia de quistes foliculares. Las diferencias observadas entre los distintos estudios pueden deberse a la variabilidad en las poblaciones analizadas, a los criterios diagnósticos empleados y al tamaño de las muestras incluidas. Asimismo, la heterogeneidad en los resultados publicados refleja la influencia de factores geográficos y ambientales, lo que justifica la existencia de discrepancias entre autores.

En cuanto a los tumores malignos diagnosticados, los resultados guardan similitud con los reportados por Álvarez-Sánchez AC y colaboradores¹⁶ y otros autores¹⁸ que detectan mayor número de mujeres con cistoadenocarcinomas. De manera similar, también se describen el carcinoma^8,14 y el adenocarcinoma^12,13 como principales tumores malignos. Estas neoplasias se caracterizan por ser complejas, con bordes irregulares y mal definidos, con tabiques vascularizados, formas indefinidas y con gran potencia a metástasis.¹⁰

Cabe destacar que en lo que respecta a la sensibilidad y especificidad de esta prueba, la mayoría de los estudios coinciden en que ambos parámetros alcanzan altos porcentajes. La sensibilidad se sitúa entre el 80,0 % y el 100,0 %, mientras que la especificidad varía del 94,0 % al 99,0 %. También, se han reportado valores superiores de VPP y VPN en un 80,0 %.^17,19,20

La principal limitación fue reducido número de la muestra, debido al periodo de estudio en que se realizó la investigación, cuando azotó la COVID-19 en nuestro país, donde hubo confinamiento y aislamiento social, así como el cierre de las consultas externas de muchas especialidades médicas durante el año 2022 y trajo consigo un número limitado de casos de ahí que no fuera posible emplear modelos de predicción basados en regresión logística ni otras herramientas predictivas que utilicen marcadores tumorales. Sin embargo, se implementó un sistema de clasificación ecográfica fundamentado en la identificación de características de alto riesgo, que permitió una estratificación objetiva y práctica del riesgo tumoral.

Se concluye que las mujeres con alto riesgo ultrasonográfico de cáncer de ovarios presentaron edades superiores a las de riesgo bajo. Los principales hallazgos ultrasonográficos de alto riesgo fueron el índice de resistencia menor de 0,5 y la vascularización central del Doppler. El cistoadenocarcinoma fue el principal diagnóstico encontrado desde el punto de vista histológico. En conjunto, el ultrasonido transabdominal y el Doppler constituyen herramientas valiosas para predecir con mayor precisión la naturaleza benigna o maligna de las tumoraciones anexiales.