Actualidades sobre la vasculitis y la trombosis arterial causada por la infección del chikungunya

INTRODUCCIÓN

La vasculitis leucocitoclástica se define como un proceso clínico-patológico caracterizado por la inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Su causa es diversa e incluye infecciones, enfermedades del tejido conectivo, discrasias sanguíneas, neoplasias y la administración de determinados fármacos.

Cabe agregar que la trombosis arterial aguda, por su parte, se describe como la transición súbita de la claudicación intermitente, abierta o cerrada hacia el dolor en reposo, con la aparición de úlceras o gangrena isquémica. Este cuadro puede estar asociado a deshidratación, bajo gasto, discrasias sanguíneas, neoplasias y estados de trombofilia.

Igualmente, la vasculitis leucocitoclástica, también conocida como venulitis cutánea necrotizante (VNC), suele presentarse en asociación con enfermedades crónicas y puede ser precipitada por infecciones o medicamentos, aunque en ocasiones su origen permanece desconocido.¹ La afectación cutánea es frecuente en los distintos tipos de vasculitis, y en algunos casos constituye la única manifestación clínica. Predomina en las extremidades inferiores y se caracteriza por inflamación necrotizante aguda de vasos de pequeño calibre.

El mecanismo básico se fundamenta en una reacción inmunológica: tras la exposición al antígeno se forman complejos antígeno-anticuerpo solubles que se depositan en la pared vascular, lo que activa el complemento.² Este proceso se acompaña de una hemorragia y trombosis isquémica.

Desde el punto de vista clínico, la púrpura palpable y las lesiones urticariformes reflejan la afectación de las vénulas y la piel. El tejido celular subcutáneo también se daña con frecuencia, manifestándose en cambios de coloración, equimosis, necrosis y otras lesiones que pueden constituir la primera señal de una vasculitis sistémica o localizada.

Como puede observarse, el diagnóstico de la vasculitis cutánea representa un desafío, dada la variedad de sus manifestaciones y causas, así como la ausencia de criterios diagnósticos universalmente aceptados. En este contexto, la biopsia de piel adquiere una función fundamental, al permitir la confirmación anatomopatológica y la identificación del tipo histológico específico.

La vasculitis leucocitoclástica se reconoce como una vasculitis de pequeños vasos, con afectación predominante de capilares y vénulas.^3,5 Entre los desencadenantes más frecuentes se encuentran infecciones virales y bacterianas —como el estreptococo beta hemolítico del grupo A, el Staphylococcus aureus, Mycobacterium leprae, los virus de hepatitis B y C, el VIH, Neisseria meningitidis y el virus de la fiebre de las Montañas Rocosas—, así como diversos fármacos: penicilinas, sulfonamidas, tiaminas, hidantoína, alopurinol, hidralazina, propiltiuracilo, estreptoquinasa recombinante, anticuerpos monoclonales y radioterapia.^4,6

En la infección por virus chikungunya, la deshidratación en pacientes con comorbilidades pueden precipitar isquemias agudas por trombosis arterial, sobre todo en el contexto de enfermedad arterial periférica por ateroesclerosis obliterante. Clínicamente, este cuadro se manifiesta con claudicación intermitente que progresa súbitamente a dolor en reposo, úlceras o gangrena isquémica, con riesgo de amputación y amenaza vital. En la provincia de Santiago de Cuba, durante el último trimestre de 2025, se ha observado un incremento significativo de casos de infección por virus chikungunya. En este escenario, se informan lesiones compatibles con vasculitis leucocitoclástica y trombosis arterial aguda en extremidades inferiores.

Con el presente estudio se pretende describir las características clínicas de estas dos entidades —vasculitis leucocitoclástica y trombosis arterial aguda relacionada con la infección por chikungunya, con el objetivo de contribuir a esclarecer discrepancias diagnósticas y la falta de uniformidad en criterios clínicos. Se espera que este análisis favorezca un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, lo que reduce así complicaciones y mortalidad en los pacientes afectados.

MÉTODO

Se llevó a cabo una investigación de tipo observacional, descriptiva, de serie de casos, para describir las particularidades clínicas de las afecciones vasculares (vasculitis y trombosis arteriales agudas) resultantes de la infección por el virus chikungunya, en la población de pacientes atendidos en el servicio de Angiología y cirugía vascular del Hospital provincial "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el periodo de 1 de octubre al 31 de diciembre de 2025.

De una población infinita (por concepto) de pacientes infectados por el virus del chikungunya, se reclutó una muestra aleatoria de 150 pacientes con manifestaciones vasculares en la infección viral; 120 pacientes atendidos en el cuerpo de guardia médica en la consulta de síndrome febril con diagnóstico de vasculitis, seguidos por consulta externa de Angiología y 30 pacientes egresados de dicho servicio, con el diagnóstico de trombosis arterial aguda por chikungunya, donde las variables estudiadas fundamentales fueron los síntomas y signos de la vasculitis leucocitoclástica; la fase de infección viral y las manifestaciones vasculares; los síntomas y signos de trombosis arterial en cuadros de deshidratación en el período agudo de la infección por el virus chikungunya; la repercusión sobre las extremidades y la vida de los pacientes con trombosis arterial con infección por el virus y el espectro de afecciones vasculares de la infección por chikungunya.

Se revisaron las historias clínicas de los enfermos, así como los informes operatorios y de las biopsias de piel en la fase crónica de aquellos pacientes aquejados de vasculitis leucocitoclástica, lo que posibilitó la recolección del dato primario. Fueron calculadas frecuencias absolutas y relativas como medidas de resumen para las variables cualitativas. Los resultados se presentaron en tablas estadísticas. Se respetaron los principios de la bioética establecidos en la Declaración de Helsinki para estos tipos de estudios, a saber: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

RESULTADOS

En la tabla 1 se reflejó la distribución de frecuencias según síntomas y signos y fase de la infección por el virus del chikungunya muestra predominio de pápulas (90,0 %), el dolor (90,0 %), la púrpura palpable (85,0 %), el livedo reticular (80,0 %) y el edema (80,0 %) en la fase aguda; tabla 1, imagen de ilustración figura 1a.

Las vasculitis leucocitoclásticas en los pacientes atendidos con las infecciones por chikungunya no tuvieron repercusión sobre las extremidades, la totalidad de los pacientes conservaron sus miembros, lo que dejó como secuela hiperpigmentación o cicatrices atróficas. La respuesta al tratamiento con antihistamínico de los pacientes con vasculitis fue del 90,0 % en el período agudo de la infección y del 10,0 % al esteroide en la fase crónica.

Tabla 1. Distribución de frecuencias según síntomas, signos y fases de la infección por el virus del chikungunya.

Fuente: Historias clínicas.

La tabla 2 mostró la frecuencia de presentación de los síntomas y signos de la trombosis arterial en cuadros de deshidratación, en fase aguda del chikungunya, en pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica. La claudicación intermitente, que es signo patognomónico de la enfermedad arterial periférica y la ausencia de pulsos en las extremidades inferiores estuvo presente en la totalidad de los pacientes. Los síntomas y signos relacionados con isquemia crítica (el dolor en reposo) se presentó en la totalidad de los pacientes, seguido de la gangrena isquémica y la úlcera isquémica en el 50,0 % y el 40,0 %; respectivamente; imagen de ilustración 1b.

Tabla 2. Distribución de frecuencias de los síntomas y signos de trombosis arterial en cuadros de deshidratación en la fase aguda de la infección por el virus del Chikungunya.

Fuente: Historias clínicas.

La isquemia aguda por trombosis arterial siempre es grave por sus causas y por sí misma. En la infección viral por chikungunya se acompaña de un cuadro clínico de deshidratación; los pacientes desarrollan un tránsito súbito y vertiginoso del estadio de claudicación intermitente al dolor en reposo o lesión por trombosis arterial de la circulación colateral convergente o divergente, que mantenía la extremidad en la enfermedad arterial crónica.

La mortalidad fue de un 30,0 %, (nueve pacientes), de ellos seis pacientes (66,7 %) fallecieron sin llegar a la cirugía. El 20,0 % de los pacientes sin amputación previa de la extremidad fallecieron antes de la cirugía. El 40,0 % de los egresados vivos con trombosis arterial fueron amputados; tabla 3.

Tabla 3. Distribución de frecuencias según la repercusión sobre las extremidades y la vida de los pacientes con trombosis arterial con infección por el virus del Chikungunya.

Fuente: Historias clínicas.

El espectro de las afecciones vasculares en las infecciones por chikungunya se refleja en la tabla 4 (informes de cada manifestación vascular en la bibliografía científica), donde predominan las vasculitis leucocitoclásticas en síntomas tempranos de la fase aguda de la enfermedad (100 %) y en síntomas tardíos de la fase crónica el 85,7 %, seguido de las trombosis arteriales con el 21,4 % y el 14,2 %, respectivamente. El síndrome de Raynaud estima el 7,1 % y el 21,4 % en relación con los síntomas tempranos y tardíos.

Tabla 4. Espectro de afecciones vasculares de la infección por chikungunya, según el informe de la bibliografía científica.

DISCUSIÓN

Los síntomas y signos de la vasculitis leucocitoclástica en el contexto de la infección por virus chikungunya se manifiestan principalmente en la fase aguda, durante las tres primeras semanas. En este período predominan las pápulas, el dolor, la púrpura palpable y el livedo reticular. La púrpura palpable suele persistir entre una y cuatro semanas, desencadenando posteriormente en hiperpigmentación o cicatrices atróficas, acompañadas de ardor, prurito y dolor.

La fase crónica se estableció después de las ocho semanas, caracterizada por la persistencia del dolor y la aparición de pústulas, hiperpigmentación y úlceras, estas últimas consideradas signos y secuelas de la vasculitis.^5,6 En todos los pacientes con vasculitis leucocitoclástica se realizó biopsia de piel en la fase crónica, lo que confirmó la inflamación de pequeños vasos sanguíneos —arteriolas y capilares— con mayor compromiso de las vénulas postcapilares.

Desde el punto de vista clínico, la vasculitis leucocitoclástica se distingue por un polimorfismo de lesiones que incluye pápulas, púrpura palpable, máculas, ronchas o angioedema, pústulas, úlceras, necrosis, livedo reticular y edema subcutáneo en el área afectada. Estas lesiones se localizaron con mayor frecuencia en los miembros inferiores, aunque también pueden observarse en la espalda y los glúteos.^3,7,8

La reacción viral desencadenó la formación de inmunocomplejos y la liberación de moléculas inflamatorias como serotonina e histamina, lo que contribuyó al desarrollo de la vasculitis. Los niveles elevados de estos mediadores favorecen la vasoconstricción inicial, lo que interrumpió el flujo sanguíneo.^9,10,11

El tratamiento no fue invasivo agresivo, dado que se trató de un proceso agudo autolimitado que afectó la piel y no representa amenaza de deterioro progresivo para la extremidad. Las medidas terapéuticas se basaron en reposo, evitar traumatismos, elevar los miembros inferiores y la administración de analgésicos, antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos.^12,13,14

Las isquemias agudas por trombosis arterial, en pacientes con deshidratación durante la infección por chikungunya y con comorbilidades como enfermedad arterial periférica por ateroesclerosis obliterante, se manifestaron con claudicación intermitente lo que desencadenó súbitamente un dolor en reposo, úlceras o gangrena isquémica. Este cuadro llevó a un estado de isquemia crítica de la extremidad y a complicaciones graves como amputaciones, trombosis de grandes vasos e incluso la muerte.

Los pacientes ingresaron en estado grave, con repercusión hemodinámica causada por trastornos hidroelectrolíticos por deshidratación, agravados por el cuadro isquémico agudo de la extremidad.

El espectro de las afecciones vasculares periféricas asociadas a la infección por chikungunya ha sido descrito en diferentes investigaciones. Montiel Jarolín¹⁵ informó que la vasculitis leucocitoclástica constituyó una de las manifestaciones más frecuentes en la fase aguda, destacó la presencia de lesiones cutáneas polimórficas como pápulas y púrpura palpable. De manera similar, Fraticelliti¹⁶ señaló que estas lesiones pueden persistir en fases crónicas, lo que confirmó el carácter prolongado de la respuesta inflamatoria desencadenada por el virus. Por su parte, Alpsoy¹⁷ subrayó la importancia de reconocer complicaciones menos comunes, como el síndrome de Raynaud, que, aunque de menor incidencia, puede manifestarse en etapas tardías y afectar la calidad de vida de los pacientes. Finalmente, Zumaya Gómez y colaboradores¹⁸ destacaron que, además de la vasculitis, la trombosis arterial aguda constituye una complicación grave, vinculada a estados de deshidratación y comorbilidades, lo que incrementó el riesgo de amputaciones y mortalidad. En conjunto, estos hallazgos refuerzan la idea de que la vasculitis leucocitoclástica es la manifestación vascular más consistente en la infección por chikungunya, mientras que la trombosis arterial y el síndrome de Raynaud, aunque menos frecuentes, representan complicaciones relevantes que amplían el espectro clínico descrito en la bibliografía.

En Paraguay, Meza Gisselle¹ (2024) informó dos casos de vasculitis leucocitoclástica causadas por la infección del Chikungunya, destacó la relación directa entre la respuesta inflamatoria viral y la aparición de lesiones cutáneas persistentes. En Brasil, Oliveira⁴ (2023) describió manifestaciones extraarticulares vinculadas al mismo virus, lo que amplió el espectro clínico más allá de las lesiones cutáneas y confirmó la capacidad del chikungunya de afectar otros sistemas. Durante la pandemia de COVID-19, Martin Guerra y Moreta Rodríguez⁹ (2022) informaron casos de vasculitis leucocitoclástica asociados a la vacunación frente al SARS-CoV-2, subrayaron que este tipo de reacción inmunológica no se limita a la infección viral, sino que también puede desencadenarse por estímulos inmunológicos externos como las vacunas. En conjunto, estos estudios refuerzan que la vasculitis leucocitoclástica es una manifestación vascular recurrente en distintos contextos epidemiológicos, mientras que las manifestaciones extraarticulares y las reacciones causadas por la vacunación prueban la diversidad de escenarios en los que puede presentarse.

En Cuba, durante el brote epidémico de 2015, Martínez Fernández¹⁹ y Restrepo Jaramillo²⁰ recogieron referencias de fiebre por chikungunya, aunque señalaron que las manifestaciones de vasculitis fueron escasas, lo que sugería un comportamiento clínico más limitado en aquel momento. Estos hallazgos contrastan con el contexto actual del brote epidémico de 2025 en Santiago de Cuba, donde se observó una mayor expresión de vasculitis leucocitoclástica. La diferencia entre ambos escenarios expuso la variabilidad en la presentación clínica del virus, posiblemente influida por factores epidemiológicos, inmunológicos y ambientales. En este sentido, la comparación con los informes previos permite reconocer que la vasculitis leucocitoclástica, aunque poco frecuente en el brote de 2015, se ha convertido en una manifestación vascular más evidente en el brote reciente, lo que marcó una brecha científica que requiere ser documentada y analizada con mayor profundidad.

El método clínico, que integra la anamnesis epidemiológica y el examen físico realizado por médicos de familia, clínicos, angiólogos y cirujanos vasculares, resultó esencial para identificar la expresión de las lesiones vasculares —vasculitis leucocitoclástica y trombosis arterial aguda—.

En conclusión, los síntomas y signos de la vasculitis leucocitoclástica en la infección por chikungunya se presentaron en la fase aguda, con predominio de pápulas, dolor, púrpura palpable y livedo reticular. La isquemia aguda por trombosis arterial, resultante de los cuadros de deshidratación por chikungunya, presentó complicaciones por amputaciones del miembro y elevado riesgo de muerte.