Artículo original

Morbilidad y mortalidad asociadas con el muy bajo peso al nacer

Morbidity and mortality associated with the very low weight at birth

Dr. Luis Enrique Echevarría Martínez^1*
Dra. Nuvia Suárez García¹
Dra. Ana Mercedes Guillén Cánovas²
Al. Lázaro Pablo Linares Cánovas³

¹Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río, Cuba.
²Hospital Pediátrico Provincial Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río, Cuba.
³Universidad de Ciencias Médicas. Pinar del Río, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: leem@infomed.sld.cu

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 58 recién nacidos antes del término, con muy bajo peso, atendidos en el Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río en el período 2012-2013, con el objetivo de determinar la morbilidad y la mortalidad por esta causa. El análisis de historias clínicas aportó la información que dio salida a las variables estudiadas. En la serie predominaron el sexo femenino, con una media de 30,3 ± 2,7 semanas al momento del nacimiento y de 1 229 ± 183 g de peso. La morbilidad estuvo relacionada mayoritariamente con la enfermedad de la membrana hialina y la hemorragia intraventricular, cuyos antecedentes fueron las madres toxémicas y la rotura prematura de membrana mayor de 18 horas; en tanto, la supervivencia fue de 72,4 % y la hemorragia intraventricular constituyó la principal causa de muerte. La información obtenida permite trazar nuevas líneas de trabajo con vistas a lograr una atención eficaz a estos pacientes y disminuir tanto la morbilidad, como la mortalidad en edades tempranas de la vida.
Palabras clave: recién nacido; neonatología; morbilidad; mortalidad; supervivencia; atención secundaria de salud.

Introducción

En la actualidad, 15 % de los nacimientos en el mundo corresponde a recién nacidos (RN) con peso inferior a 2 500 g, lo que equivale a más de 20 millones de neonatos con bajo peso al nacer, de los cuales 96 % vive en los países en desarrollo⁽¹⁾ y presentan, además, cifras elevadas de morbilidad y alteraciones del neurodesarrollo, que han sido observadas en diversos estudios de seguimiento hasta la edad escolar y la adolescencia, incluso, hasta en la vida adulta.^(2,3)
Al respecto, la neonatología encamina sus esfuerzos desde hace años a la atención tanto a los recién nacidos pretérmino (RNPT) como a los de muy bajo peso al nacer. En cuanto a los primeros se plantea que la prematuridad constituye el problema principal de la perinatología contemporánea, tiene una incidencia mundial de 11,1 %, así como diferencias geográficas importantes, que varían entre 5 % en países desarrollados y 18 % en los más pobres; mientras que los segundos, son los nacidos con un peso inferior a los 1 500 g y representan entre 1 y 1,5 % del total de los nacimientos a nivel mundial, aunque durante los primeros 15 años del siglo XXI en Cuba se registraron cifras próximas a 0,5 % del total de nacidos vivos. ^(4,5,6)
Por otra parte, a pesar de representar bajos porcentajes en relación con el total de nacidos, la presencia de muy bajo peso al nacer contribuye significativamente a la mortalidad neonatal (50- 70 %) e infantil (25- 40 %), pues en comparación con los RN normales, en los países en desarrollo, aquellos con bajo peso tienen 40 veces más riesgo de morir en el período neonatal, lo cual aumenta a 200 veces en aquellos niños con menos de 1500 g al nacer, de manera que requieren una atención especial y, en la mayoría de los casos, un ingreso hospitalario prolongado en las unidades de neonatología. Esto ha llevado a que la prematuridad y el bajo peso al nacer sean los factores predictivos más fuertemente asociados con la mortalidad perinatal.^(1,4,7)
Los avances en los cuidados intensivos neonatales y perinatales, han permitido la disminución del límite de viabilidad hasta valores nunca antes alcanzados, lo que ha condicionado la aparición de una población con problemas de salud particulares, que constituyen un nuevo reto no solo para los profesionales de la medicina, sino también para la sociedad.
Estos avances han elevado la supervivencia de los neonatos con muy bajo peso y con edad gestacional menor de 32 semanas, lo cual ha motivado, en primer lugar, la búsqueda de umbrales de pesos y edades gestacionales mínimas en relación con la viabilidad fetal y, en segundo lugar, la valoración de los aspectos éticos ante cada paciente en particular, dada la elevada posibilidad de alcanzar una supervivencia no libre de secuelas a largo plazo, pues más de la mitad de aquellos que sobreviven al alta hospitalaria lo hacen con complicaciones graves, muchas de ellas crónicas y que afectan la calidad de vida del individuo y su familia, por lo cual demandan una cantidad importante de recursos médicos; no obstante, a pesar de todos los avances logrados, la disminución de la tasa de mortalidad elevada en los RN con extremado bajo peso y la morbilidad a largo plazo, aún continúa siendo un área no resuelta de la medicina perinatal.^(4,6,8)
Por ser un fenómeno en el que permanecen muchos aspectos por dilucidar, se requiere incentivar a los profesionales a realizar estudios multidisciplinarios y que a partir de la investigación básica, epidemiológica y la evaluación del nivel de evidencia, logren desentrañar la esencia del fenómeno.⁽⁹⁾
Teniendo en cuenta lo referido, los autores se dieron a la tarea de realizar la presente investigación con vistas a determinar la morbilidad y la mortalidad en el recién nacido con muy bajo peso al nacer en el Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, dado que este tema se ajusta a las líneas investigativas priorizadas por el Ministerio de Salud Pública y da respuesta, además, a una de las necesidades básicas de dicha institución y del país.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de los recién nacidos pretérmino, atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río en el período 2012-2013, con el objetivo de determinar la morbilidad y la mortalidad por esta causa.
El universo estuvo constituido por los 586 RNPT que ingresaron en dicho servicio, de los cuales se seleccionó una muestra de manera intencional, constituida por 58 con muy bajo peso al nacer (menos de 1 500 g).
Entre las principales variables analizadas figuraron:

- Edad gestacional al momento del nacimiento
- Sexo
- Peso al nacer
- Crecimiento intrauterino acorde con la edad gestacional
- Morbilidad del RN
- Enfermedad de la membrana hialina (EMH)
- Hemorragia intraventricular (HIV)
- Sepsis
- Asfixia
- Bloqueo aéreo
- Displasia broncopulmonar (DBP)
- Hipoglucemia
- Persistencia del conducto arterioso (PCA)
- Enterocolitis necrotizante (ECN)
- Retinopatía de la prematuridad (RTOP)
- Bronconeumonía asociada con la ventilación (BNAV)
- Antecedentes maternos: hipertensión arterial inducida por el embarazo, rotura prematura de membrana mayor de 18 horas (RPM e" 18 horas), embarazo gemelar, oligoamnios, corioamnionitis, anemia y diabetes gestacional
- Supervivencia del RN y causas de mortalidad

La información se obtuvo de las historias de salud familiar y de las historias clínicas personales de los pacientes. Los datos fueron colectados en una planilla y registrados en una hoja de cálculo electrónica y para su análisis fueron transferidos al programa estadístico Statiscal Package for the Social Sciencies (SPSS), versión 15,0. Se realizó el procedimiento descriptivo mediante la utilización de frecuencias, medidas de tendencia central y porcentajes. Los resultados se expusieron en tablas y gráficos.

Resultados

En la muestra analizada (tabla 1) predominaron el sexo femenino (60,3 %), la media de edad gestacional al momento del nacimiento de 30,3 ± 2,7 semanas, así como los nacidos entre las 26-29,6 semanas de gestación (50,0 %). A su vez, la media de peso resultó ser de 1 229 ± 183 g, con primacía de los recién nacidos con un peso entre 1 250 y 1 499 g (56,9 %); mientras que 65,5 % presentaron un crecimiento intrauterino adecuado para su edad gestacional.
Como principales antecedentes que influyeron en la aparición de dichos cuadros (Fig.1.) primaron las madres toxémicas (43,1 %), la rotura prematura de membrana mayor de 18 horas (24,1 %) y los embarazos gemelares (19,0 %).

En la tabla 2 se aprecia que 55,2 % de los recién nacidos presentó síndrome de dificultad respiratoria grave por enfermedad de la membrana hialina, de manera que esta fue la morbilidad más frecuente, seguida por la hemorragia intraventricular (39,7 %) y la persistencia del conducto arterioso (25,9 %).
Entre las causas de muerte (Fig.2.) primaron la hemorragia intraventricular (43,8 %) y la sepsis neonatal (37,5 %), en ese orden; igualmente se constató 72,4 % de supervivencia.

Discusión

El bajo peso al nacer constituye un grave problema de salud pública en términos de mortalidad, morbilidad y costos económicos para el sistema de salud y para el país. Aunque se dispone de estudios sobre RN con muy bajo peso al nacer de países desarrollados, en pocos se ha analizado la morbilidad y la mortalidad en Latinoamérica. Una de las estrategias para enfrentar esta situación es que los centros de atención neonatal se incorporen a redes temáticas colaborativas especializadas, que, entre otros beneficios, permiten unificar criterios, optimizar recursos, comparar centros e identificar las prácticas médicas más beneficiosas.⁽⁴⁾
Los resultados de esta casuística en cuanto al sexo difieren de lo encontrado en un estudio llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati" de Lima, Perú⁽¹⁰⁾, donde predominó el sexo masculino (51,5 %). Por su parte, Pérez et al,⁽⁷⁾ refieren que la mayoría de los nacimientos se produjeron con más de 32 semanas de edad gestacional (53,0 %), contrario a lo obtenido en el presente estudio, que osciló entre las 26 y 29,6 semanas, como también refieren otros autores.^(10,11)
En cuanto al peso al nacer, varios autores señalan valores próximos a los 1 229 ± 183 g descritos en esta investigación;^(3,8) en tanto, Sehgal et al⁽¹²⁾ encontraron un promedio global de peso al nacer inferior, es decir, de 831 ± 160 g.
Delgado et al⁽¹³⁾señalan a la corioamnionitis como causa directa de muy bajo peso al nacer, lo que no coincide con el presente estudio; mientras que Noa et al⁽¹⁴⁾ hacen alusión a otras causas: período intergenésico corto, captación tardía del embarazo, malnutrición materna, embarazo gemelar, incompetencia istmicocervical e infección cervicovaginal, entre otras.
Otros autores^(10,15) obtuvieron que 44,21 % de los recién nacidos prematuros de muy bajo peso presentaron como antecedente materno a la preeclampsia; 24,61 % fueron embarazos múltiples y la rotura prematura de membranas y la corioamnionitis estuvieron presentes en 27,37 y 8,95 % de los casos.
En la bibliografía médica consultada⁽³⁾ se recogen como factores maternos de riesgo para los recién nacidos con muy bajo peso al nacer la anemia (Hb<10 g/dL), el antecedente de parto prematuro y el control prenatal inadecuado. Ante ello se hace un llamado al personal sanitario, especialmente el que brinda seguimiento a la gestante, a tratar de identificar precozmente dichos factores, para evitar así su aparición o progresión y erradicar la influencia sobre el feto, toda vez que 4 de cada 10 recién nacidos pretérmino sufrirán, junto a su familia, las consecuencias de eventos que podrían haberse evitado.⁽⁵⁾
Por todo lo anterior, es necesario informar sobre los factores de riesgo que llevan a estos desenlaces para priorizar intervenciones, planificar su desarrollo, así como evaluar la efectividad de intervenciones dirigidas específicamente hacia estos y apreciar las tendencias, a través del tiempo, tanto a nivel nacional como internacional.⁽⁴⁾
En cuanto a las principales morbilidades presentes en estos recién nacidos se encontró semejanza con lo descrito en otras series, donde la EMH fue la principal afección en estos individuos. A ella le siguen la sepsis, el conducto arterioso persistente y la hemorragia intraventricular, aunque los estudios desarrollados hasta el momento no concuerdan en la frecuencia y porcentajes de estos últimos.^(7,10,11)
Las complicaciones neonatales, además de la mortalidad, incluyen hipotermia, hipoglucemia, asfixia, dificultad respiratoria, desequilibrio de líquidos y electrolitos, hiperbilirrubinemia, infección, así como problemas neurológicos y sensoriales. Estas complicaciones se acentúan con el muy bajo peso al nacer y, especialmente, en los nacimientos con bajo peso extremo.
Al respecto, estudios de seguimiento a los niños con esta condición, incluso hasta los 10 años de edad, en relación con la función motora y la funcionalidad neurológica en general, demuestran que, en comparación con sus pares nacidos a término, tienen signos de desarrollo cerebral anormal, habilidades motoras reducidas, déficit en la memoria de trabajo y problemas con la atención y la función ejecutiva, que pueden tener influencia negativa en el rendimiento escolar y académico más adelante.
La presencia de complicaciones está muy relacionada con el nivel de atención que esté disponible para el recién nacido, pues donde existe una tecnología sofisticada de cuidados intensivos neonatales, la mayoría de los bebés de 500 a 1 500 g sobreviven, aunque muchos tienen efectos adversos para la salud durante toda la vida. En general, las complicaciones de estos RN se pueden clasificar a corto o a largo plazo, incluso, pueden llegar hasta la vida adulta.^(3,16,17)
En cuanto a la supervivencia, Pérez et al⁽⁷⁾ alcanzaron valores superiores a los del presente estudio; pero se mantienen a la par de lo registrado por las redes neonatales de naciones desarrolladas, cuyas cifras oscilan entre 75- 88 %.⁽⁵⁾Ante ello es necesario destacar que Cuba, país en desarrollo y con variadas limitaciones económicas, gracias a las características de su sistema sanitario, exhibe indicadores de salud infantil de primer nivel, en contraposición a lo que ocurre en otras regiones de bajos ingresos, con opciones de atención mucho más limitadas, donde la mayoría de los bebés con peso inferior a 1 500 g al nacer no sobreviven.⁽³⁾
Asimismo, respecto a las causas de muerte, varios autores hacen referencia al predominio de la asûxia, las malformaciones congénitas y la hemorragia pulmonar, lo que difiere de la presente investigación.^(18,19)
Los resultados de esta casuística permiten trazar nuevas líneas de trabajo para brindar atención y cuidado clínico adecuados, así como disminuir la morbilidad y la mortalidad en edades tempranas de la vida; igualmente, a través del estudio se determinaron los factores que favorecen la incidencia de la morbilidad y la mortalidad en esta población tan vulnerable, a fin de evitar la aparición de complicaciones tempranas o tardías que puedan repercutir en la salud del individuo.

Referencias bibliográficas