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Factores de riesgo asociados a estadía hospitalaria prolongada en pacientes adultos
Risk factors associated with prolonged hospital stay in adult patients
Dr. Ernesto Sánchez
Hernández1* https://orcid.org/0000-0001-6898-9685 1Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany, Universidad de Ciencias Médicas.
Santiago de Cuba, Cuba. *Autor para la correspondencia. Correo electrónico: ernesto.sanchez@infomed.sld.cu
RESUMEN ABSTRACT Recibido: 02/07/2018 Introducción
El promedio de estadía es un indicador utilizado para evaluar la eficiencia en el
aprovechamiento de la cama de hospitalización como recurso básico en este ambiente; de manera indirecta
permite estimar la agilidad de los servicios en los hospitales. El tiempo de estancia o estadía es
apropiado cuando se ajusta a los días necesarios de ingreso en una unidad de salud y resulta prolongado
al superar su media estandarizada. Entre los distintos continentes se documenta una
variabilidad más larga en los
estadounidenses.(1,2) Métodos
Se realizó un estudio de casos y controles pareados de pacientes adultos que egresaron vivos
del Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba, durante los meses
de febrero, marzo, mayo, junio y agosto de 2017, en que se registraron los promedios de
estadía elevados a nivel institucional. Resultados
Para los casos generalmente se observó una estadía hospitalaria de 13 días, con variabilidad en
la desviación estándar para los pacientes en edades de más de 65 años (DE±5,9), o con
dificultades para el egreso por situaciones sociales o familiares (DE±4,2) o debido a retrasos en
los procedimientos terapéuticos (DE±7,6). En los controles mayormente se igualaron o
superaron los 7 días promedio de ingreso hospitalario (tabla 1). En la tabla 3 se muestra que la edad superior a los 65 años incrementó en 4 veces el riesgo
de estadía prolongada, y los valores del intervalo de confianza (OR: 4; IC 95 %: 1,2-17)
fueron suficientes para considerarla como factor de riesgo; similar suceso fue observado con la
ocurrencia de episodios adversos al aumentar 26 veces el riesgo de estadía prolongada (OR: 26; IC 95%:
8,1-80,3), mientras que esa probabilidad también fue estadísticamente significativa (OR: 19; IC
95%: 4-89) al asociar con la variable dependiente los retrasos en las decisiones médicas para el
egreso del paciente.
Los restantes valores observados (OR>1 y LId<1), al no obtener una relación de asociación con
la estadía prolongada, no se consideraron como factores de riesgo; los resultados pendientes
de pruebas diagnósticas en el hospital (OR: 0,3; IC 95 %: 0,05-1,2) mostraron una acción de
protección sobre la variable dependiente. Discusión
Dr. Fernando Emilio Pérez
Fouces1 https://orcid.org/0000-0001-8466-3941
Dr. Emerio Enrique López
Castillo2 https://orcid.org/0000-0003-4038-2974
Lic. Gertrudis de la Torre
Vega3 https://orcid.org/0000-0002-0729-2371
Lic. Giselle Velez
Fernández3 https://orcid.org/0000-0003-4034-9410
2Servicios Médicos del Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. La Habana, Cuba.
3Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, Universidad de Ciencias Médicas.
Santiago de Cuba, Cuba.
Se realizó una investigación de casos y controles de pacientes adultos ingresados en el
Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba, durante 5 meses del 2017,
con el propósito de estimar el efecto de determinados factores de riesgo como modificadores de
la estadía hospitalaria, así como la magnitud del impacto en la potencial reducción del grado
de exposición a estos. El grupo de estudio fue conformado por 40 pacientes y el de control por
80. Predominaron las lesiones osteomioarticulares en ambos grupos (con un total de 23,3 %);
en tanto, para los casos resultó más frecuente una estadía hospitalaria de 13 días y para los
controles fue igual o superior a los 7 días como promedio. Entre los factores de riesgo fueron definidos,
con un nivel de confianza de 95 %, la edad superior a los 65 años (OR: 4; IC 95 %: 1,2-17), la
ocurrencia de episodios adversos (OR: 26; IC 95 %: 8,1-80,3) y los retrasos en las decisiones médicas
(OR: 19; IC 95 %: 4-89). Pudo concluirse que el diseño epidemiológico permitió establecer
relaciones de causalidad en la prolongación de la estadía hospitalaria y cuantificar la magnitud de su
reducción si se controlan o eliminan los riesgos.
Palabras clave: gestión hospitalaria; indicadores de calidad; estadía hospitalaria
prolongada; factores de riesgo.
An investigation of cases and controls in adult patients admitted at Dr. Joaquín Castillo
Duany Provincial Hospital from Santiago de Cuba was carried out during 5 months in 2017, with
the purpose of estimating the effect of certain risk factors as modifiers of the hospital stay, as well
as the magnitude of the impact in the potential reduction of the exposure degree to those
factors. The study group was formed by 40 patients and the control group by 80. The
osteomioarticular lesions prevailed in both groups (with a total of 23.3 %); as long as, for the cases it was
more frequent a hospital stay of 13 days and for the controls, equal or longer than 7 days as
average. Among the risk factors were defined, with a confidence level of 95 %, the age older than 65
years (OR: 4; IC 95 %: 1.2-17), the occurrence of adverse episodes (OR: 26; IC 95 %: 8.1-80.3) and
the delays in the medical decisions (OR: 19; IC 95%: 4-89). It could be concluded that
the epidemiological design allowed to establish causality relationships in the continuity of the
hospital stay and to quantify the magnitude of its reduction if risks are controlled or eliminated.
Key words: hospital management; quality indicators; prolonged hospital stay; risk factors.
Aprobado: 07/01/2019
Existen condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo de larga estadía en pacientes
adultos, entre ellas las que constituyen categorías de riesgo dependientes del estado del paciente, como
las infecciones del sitio quirúrgico y las situaciones de amenaza vital; también se encuentran las
causas atribuibles al personal de salud, como no prestar atención a la necesidad del egreso o la
ausencia de un diagnóstico claro, y las variables propias de la administración hospitalaria, como los
atrasos en la realización de procedimientos quirúrgicos y
diagnósticos.(3,4)
Algunos
investigadores(5,6) alcanzan a modelar varios contextos de mejoras en la estadía de
pacientes a través del control de factores pronósticos. Sin embargo, cuantificar el impacto de una
potencial reducción de la exposición al factor de riesgo es poco referido en la literatura
científico-médica para este tema en particular.
Durante el transcurso del 2017 fue muy variable la estadía hospitalaria de pacientes adultos en
el Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba. En 5 de los meses
del año se registraron estancias prolongadas debido a numerosos factores, pero ninguno
investigado. En análisis previos se citaron como posibles elementos explicativos la lentitud en las
interconsultas, las demoras de resultados de pruebas diagnósticas dependientes de otras instituciones de
salud, entre otras. Ello generó la culminación del año con el valor promedio admisible, pero en su
límite superior.
Considerando los argumentos antes expuestos, el propósito en este estudio fue estimar el
efecto de determinados factores de riesgo como modificadores de la estadía hospitalaria, así como
la magnitud razonablemente precisa del impacto potencial en la reducción del grado de exposición
a estos, para lo cual se tomó como suposición inicial que los referidos factores incrementan el
riesgo de estadía hospitalaria prolongada.
Las fuentes de información incluyeron las historias clínicas archivadas de los
pacientes, seleccionados por muestreo aleatorio simple en una relación de 1:2, con 40 casos y 80
controles. Se definió como caso a todo paciente egresado vivo con días de permanencia hospitalaria
por encima de la media nacional nivelada para hospitales clinicoquirúrgicos (9
días),(7) y como controles a los individuos que egresaron vivos sin superar la estancia media.
La variable dependiente estadía hospitalaria prolongada fue definida como días de estancia
en los servicios de hospitalización, que superan el promedio estandarizado.(8) Las
variables independientes incluyeron parámetros demográficos (edad superior a 65 años), sociales
(no aceptación del egreso ante situaciones sociales o familiares), clínicos (ocurrencia de
episodios adversos, como reacciones medicamentosas, infecciones asociadas a la asistencia
sanitaria, entre otros), de gestión (retrasos en las decisiones médicas, demoras en los resultados
de pruebas diagnósticas más allá de las 24 horas en el propio hospital y de 72 horas en
otras instituciones de salud, retrasos para las interconsultas superiores a las 48 horas de
solicitud, procedimientos terapéuticos demorados). También se consideraron otras variables, como
el diagnóstico o grupo de diagnósticos y la estadía en días.
Para el procesamiento estadístico se utilizó el programa EPIDAT 3,0 y los resultados
fueron ofrecidos en porcentaje, media y desviación estándar (DE). Se calculó la fuerza de
asociación entre la exposición al presunto factor y la estadía hospitalaria prolongada mediante
la oportunidad relativa (OR), con su intervalo de confianza de 95 %. Se aceptó la
asociación significativa causal si OR y el límite inferior del intervalo de confianza eran mayores de 1, por
lo que solo bajo estas circunstancias el factor fue considerado como de riesgo. Como no todos
los valores esperados en cada una de las celdas de las tablas de contingencias fueron mayores de
5, se empleó el test exacto de Fisher como prueba de significación
estadística. Para estimar la magnitud del impacto potencial en la reducción del factor de riesgo, se realizó el cálculo
del riesgo atribuible en expuestos (RAP) y a nivel poblacional (RAPP).
Predominaron las lesiones osteomioarticulares (23,3 %), seguidas en menor frecuencia de
las enfermedades urológicas (15,8 %). En la mayoría de estos pacientes (63,2 %), así como en los
que presentaron infarto agudo de miocardio (100,0 %) y bronconeumonía (60,0 %), se prolongó
la estancia hospitalaria más allá de 9 días (tabla 2). El total de los afectados por
enfermedades psiquiátricas egresaron antes de la media estandarizada para la estadía; este suceso también
fue elevado entre aquellos con enfermedades maxilofaciales (92,3 %) y dermatológicas (88,2 %).
Con la obtención de valores p<0,05 para los factores de riesgo identificados (tabla 4), se
descartó que los resultados puedan atribuirse al mero azar y se rechazó la hipótesis nula de independencia.
Como la edad no es un factor suprimible, se interpretó el RAP como que el riesgo de
estadía hospitalaria prolongada puede reducirse en 78 % en pacientes con edades inferiores a los 65
años, de modo que prever o controlar eficientemente los episodios adversos durante el ingreso
lograría evitar la variable dependiente en 96 %; con similar pretensión, la prontitud en las
decisiones médicas asistenciales y administrativas pudieran reducir la estancia prolongada en 95 %.
Resulta importante señalar que cuando se define una estadía hospitalaria como prolongada, no
se valora la pertinencia ni la calidad de los cuidados ofrecidos. Además, se considera
conscientemente que el diseño del estudio no incluyó otras posibles condiciones con probabilidades de riesgo
sobre la variable dependiente.(9,10,11,12) Al respecto, San
Román et al(13) citan la incidencia de
morbilidades asociadas y la posibilidad de que la evolución médica diaria del paciente no refleje de forma
fidedigna el motivo por el que permanece ingresado, pues el comentario escrito cada día se remite al
de días previos. Referencias bibliográficas
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Los resultados de este estudio coincidieron con los hallazgos de investigadores
mexicanos(14) en cuanto al predominio de las lesiones de trauma y ortopedia en la población seleccionada y la
estancia prolongada dependiente de la actuación de los prestadores de servicios de salud. Respecto a
las principales diferencias, para ellos los aplazamientos de procedimientos diagnósticos
o terapéuticos, y que condujeron a la retención de pacientes, fueron significativos; sin embargo,
en el presente trabajo los autores encontraron una frecuencia de exposición muy baja entre los
casos y definieron el suceso como protector (OR=0,3), por cuanto, careció de fuerza estadística en
el incremento del riesgo.
Morera Salas(15) obtuvo en su casuística una estancia media de 4,7 días, con una desviación
estándar de 7,64 días, y sostiene que existe una mayor probabilidad de estancias altas en los grupos de
edad avanzada. Este resultado también fue similar al de otros
autores,(16,17) quienes obtuvieron que
los pacientes de más edad (73 ± 12,8 años) y con más morbilidad asociada poseían estancias
mayores que los más jóvenes y poco se puede hacer para modificarla. En esta casuística la edad
avanzada fue un factor con asociación significativa con la estadía prolongada. La utilidad de esta
información para los administradores de salud radica en que permite, en presencia de pacientes
añosos, aumentar la gestión hospitalaria para la exigencia y el control sobre los procesos asistenciales,
a fin de evitar o reducir potenciales incrementos del riesgo en el entorno de 78 % aun bajo la
posible influencia de otras variables.
García Torrecillas et
al(18) obtuvieron relación causal con la estadía prolongada en sujetos
con insuficiencia cardíaca, así como significativos grados de exposición al tromboembolismo
pulmonar (OR: 1,83; 1,63-2,04), el ictus (OR: 1,15; 1,12-1,19) y la anemia (OR: 1,36; 1,34-1,39). Aunque
con diferencias clínicamente poco relevantes en la población de estudio, el riesgo de estancia por
encima de la media estandarizada también aumentó (OR=26) ante la aparición, durante los días de
ingreso, de enfermedades agudas u otras complicaciones. Sin embargo, en el transcurso del suceso
una parte depende notablemente de la voluntad de los prestadores de servicio de salud, al cumplir
el contenido de los protocolos médicos de actuación.
La estadía hospitalaria prolongada no siempre depende de las características del paciente y no
son pocos los autores que hacen referencia a retrasos en las decisiones médicas como
determinantes específicos de calidad y gestión. Elorza et al(19) citan como causas posibles el alta planificada
pero sin las órdenes escritas, o que una vez que se ha conseguido el propósito de la hospitalización
no se le da importancia a la necesidad del egreso. Esta variable independiente solo explica un
tercio en la variación de la estancia prolongada de los pacientes en el escenario de la presente
investigación. La omisión del pre-alta o el desconocimiento de la evolución clínica de cada paciente son otras
de las probables causas del retraso.
Analizar el problema de la estancia prolongada suele alertar a los responsables de la gestión
sobre la presencia de dificultades en la calidad de atención de los
pacientes.(20) Está definido que
existe una relación directa con el aumento de los costos y el alto riesgo de episodios de morbilidad
y mortalidad intrahospitalaria. Este diseño epidemiológico permitió aportar relaciones de
causalidad en la prolongación de la estadía hospitalaria y cuantificar la magnitud de su reducción si se
controlan o eliminan los riesgos. Por tanto, es recomendable intervenciones en salud que generen
beneficios integrales y la evaluación sistemática de su impacto como trazador de calidad en el
ambiente hospitalario.
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