Artículo Original
Aspectos clínico-epidemiológicos en pacientes con dengue y signos de alarma
Clinical-epidemiological features of patient with dengue and alarm signs
Dr. Wilberto George
Carrión1*
Dra. Josefa Bell
Castillo1
Dra. María Eugenia García
Céspedes1
Al. María de Jesús George
Bell2
1Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Universidad de Ciencias
Médicas, Santiago de Cuba, Cuba.
2Facultad de Medicina No. 2, Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: wilbertocarrion@infomed.sld.cu
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de 207 pacientes con
el serotipo 3 del virus del dengue y signos de alarma, ingresados en la Sala de Cuidados
Progresivos del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba,
desde septiembre hasta noviembre del 2015, con vistas a determinar los aspectos clínicos
y epidemiológicos en ellos. En la serie un elevado porcentaje correspondió al sexo femenino
en edades jóvenes y, a diferencia de lo observado en otros brotes epidémicos, los signos de
alarma aparecieron tempranamente, entre el 2do y 3er día de evolución de la enfermedad,
con predominio de la hipotensión grave. No existió relación directa entre la trombocitopenia y
las manifestaciones hemorrágicas, y el daño hepático primó como manifestación inusual.
Se demostró que la vigilancia estricta y la actuación oportuna en la sala contribuyeron a disminuir
Palabras clave: virus del dengue; Aedes aegypti; arbovirosis; signos de alarma.
ABSTRACT
An observational, descriptive and retrospective study of 207 patients with the serotype 3 of
the dengue virus and alarm signs, admitted in the Progressive Cares room of "Dr. Juan Bruno
Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba, was carried out from September
to November, 2015, with the aim of determining the clinical and epidemiological features in
them. A high percentage of the series was of female sex in early youth, contrary to what was
observed in other epidemic outbreaks, the alarm signs emerged early, between the 2nd and 3rd days
of the disease clinical course, with prevalence of the severe hypotension. Direct
relationship didn't exist between thrombocytopenia and the hemorrhagic manifestations, and the
hepatic damage prevailed as unusual manifestation. It was demonstrated that the strict surveillance
and the opportune performance in the room contributed to decrease its severity in the patients
and in mortality, in spite of the high virulence of this stump.
Key words: dengue virus; Aedesa egypti; arbovirosis; alarm signs.
Recibido: 08/12/2017 Introducción
El entorno socioeconómico donde se originan las enfermedades infecciosas es motivo de
gran interés y de estudio. El dengue es una enfermedad viral endemo-epidémica transmitida
por mosquitos, principalmente el Aedes
aegypti, que puede ser causada por cuatro serotipos del
virus.(1) Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los 207 pacientes con el
serotipo 3 del virus del dengue (confirmado por IgM*) y signos de alarma, ingresados en la Sala de
Cuidados Progresivos del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de
Cuba, desde el 1 de septiembre al 30 de noviembre del año 2015, a fin de precisar algunos
aspectos clínicos y epidemiológicos en ellos. Resultados
En la tabla 1 se muestra que existió un predominio de las mujeres afectadas por dengue, con
59,4 %, y del grupo etario de 25-34 años, con 62 pacientes (30,0 %), seguido del grupo de 35-44
años (22,0 %).
Al analizar el promedio de días de aparición de los signos de alarma y su frecuencia, se destacó
la hipotensión en 32,4 % de los pacientes con 3 días de promedio, seguido del dolor abdominal
intenso y mantenido en 26,1 %, con un promedio de 2 días de aparición, y de los vómitos profusos en
19,3 % a partir del 2do día (tabla 2).
Se demostró el valor de las plaquetas y su relación con las manifestaciones hemorrágicas (tabla
3). Teniendo en cuenta el resultado del conteo de plaquetas, la trombocitopenia grave prevaleció
en 7,2 % de los pacientes en forma de sangrado vaginal, mientras 6,2 % presentó gingivorragia,
4,3 % epistaxis y 2,8 % rectorragia. El valor normal de las plaquetas también expuso
episodios hemorrágicos, con 2,4 % en forma de sangrado vaginal, 1,4 % como gingivorragia y epistaxis,
y 0,9 en rectorragia. De forma general predominó el sangrado vaginal en 15,4 % de los pacientes,
la gingivorragia en 12,5 %, y la epistaxis y la rectorragia en 9,6 y 7,2 %, respectivamente. Discusión
La susceptibilidad a la infección por dengue es universal; sin embargo, se establece que son
las mujeres y los adultos jóvenes quienes poseen mayor riesgo de contraerla, debido a que
sus actividades domésticas implican mayores periodos de contacto con el vector de esta
enfermedad.6 Los hallazgos del presente estudio se correspondieron con lo expuesto anteriormente, pues
existió un mayor número de mujeres jóvenes con la entidad clínica. Referencias bibliográficas
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Aprobado: 21/05/2018
Esta enfermedad es hoy la arbovirosis humana más frecuente e importante. La descripción
clínica original de la fiebre del dengue se realizó en Filadelfia en 1779 por Benjamín
Rush; los brotes esporádicos ocurrieron en el sur de los EE.UU., el Caribe y ciudades costeras de América del Sur
en los siglos XIX y XX. También desde 1780 Australia presentó una elevada actividad continua
de dengue hasta la segunda guerra
mundial.(2)
En el siglo XIX el dengue se consideraba una enfermedad benigna, y en Cuba se le
llamaba popularmente "calentura roja"; parece ser que el nombre se acuñó después de una epidemia
en La Habana en 1828.(3)
Actualmente dos quintos de la población mundial permanece en riesgo, más de 100 países
han sufrido brotes de esta arbovirosis o fiebre hemorrágica por dengue, y la incidencia anual
se incrementa de más de 50 millones de infecciones, 500 000 casos hospitalizados y 25 000
muertes. Esta enfermedad se considera como la arbovirosis de mayor relevancia a nivel mundial en
términos de morbilidad, mortalidad y afectación
económica.(4) En las Américas se ha verificado
la diseminación de los 4 serotipos, con un incremento en el número de casos y,
consecuentemente, la expansión de las áreas epidémicas y la aparición de casos graves, todo lo cual le ha conferido
una mayor importancia como enfermedad reemergente.
En cuanto a la situación epidemiológica de América, se presentan brotes cíclicos/epidémicos
que ocurren cada 3 a 5 años, con tendencia ascendente y el registro de casos graves de
fiebre hemorrágica por dengue en Venezuela y
Brasil.(5)
Cuba no está exenta de este problema de salud. Por ello y en aras de incidir en la
protocolización terapéutica de pacientes con esta enfermedad transmisible, se decidió efectuar este estudio
que incluyó pacientes portadores del serotipo 3 del virus del dengue y que mostraron signos de alarma.
Para determinar si los pacientes cumplían el criterio de dengue grave o no, se tuvieron en
cuenta los que presentaban signos de alarmas, según lo establecido por la Organización Panamericana
de la Salud (OPS). Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, relación existente entre las
cifras de plaquetas y el cuadro hemorrágico, momento de aparición de los signos de alarma y
porcentaje de pacientes trasladados a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
La información se obtuvo de las historias clínicas, como fuente secundaria, y los datos se
procesaron de manera computarizada con el programa estadístico SPSS versión 11.5, utilizando como
medidas de resumen para las variables cualitativas el porcentaje y para las cuantitativas la media, el
máximo y el mínimo.
En cuanto a las manifestaciones inusuales, 57 pacientes (27,5 %) presentaron hepatitis
reactiva al virus del dengue, en 7 se diagnosticó miocarditis, para 3,3 %, y en otros 2 mielitis
transversa aguda, para 0,9 %. Los 141 pacientes restantes no mostraron manifestaciones inusuales.
Solamente 15 pacientes del estudio fueron trasladados a la UCI, para 7,5 %; de estos,
7 correspondieron al grupo etario de 25-34 años, para 3,5 %, 6 al grupo de 45-54 años, para 3,0
%, y 2 al grupo de 65 y más años.
Los resultados de esta serie coincidieron con los de investigaciones realizadas en las epidemias
de 1981 y 1997 y los brotes epidémicos observados a partir del 2001, donde la mayor afectación
se observó en el sexo femenino, lo cual puede estar relacionado con que las mujeres estén
más expuestas en los horarios en que el agente transmisor acostumbra a picar, preferentemente
en durante el día.
En el municipio de Santiago de Cuba existe mayor probabilidad de tener una mujer afectada
por poseer una mayor proporción de mujeres que de
hombres.(6,7)
La incidencia de epidemias de dengue ha aumentado exponencialmente en los últimos 50 años
a escala mundial. Se estima que de los 2 500 millones de personas que viven en áreas endémicas,
50 millones se infectan anualmente y más de 500 000 contraen su forma más
grave.(8)
A partir de la epidemia de 1997, 1981 y en los actuales brotes en Santiago de Cuba, expertos
cubanos en dengue (asesores de la OPS) comenzaron a utilizar los signos de alarma como predictores
de gravedad de la enfermedad. En estos momentos se emplean también en la mayor parte de los
países latinoamericanos y del Caribe durante las epidemias. En la región de las Américas se
incluyeron los derrames serosos como signos de alarma, aunque estos criterios no son compartidos por
otros autores,(9,10) quienes los consideran como resultado prodrómico del choque. Los profesores
Eric Martínez y Francisco Zamora participaron como asesores de salud pública en la epidemia del
año 1997 y en la del 2011 y lo adoptaron como signo de alarma.
No se dispone de investigaciones donde se describan las características y la evolución de los
signos de alarma, sobre todo de las diarreas, salvo algunas referencias sobre el dolor abdominal
recogidas en Filipinas y Colombia, mientras que en Rio de Janeiro se considera que es signo
premonitorio del choque en adultos.(10) En este estudio se analizó el día de evolución de la enfermedad en
que aparecieron con mayor frecuencia los signos de alarma, y llamó la atención que sucedió entre
el 2do y 3er día. Entre los signos figuraron la hipotensión grave, el dolor abdominal y los
vómitos incoercibles; un bajo porcentaje de los afectados presentó diarreas profusas, a diferencia de
lo observado en otras epidemias en las que las diarreas encabezaban estas
complicaciones. Cabe señalar que los signos de alarma aparecieron en menor proporción al 5to día de evolución de
la enfermedad.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el hecho de que al primer día de evolución de
la enfermedad ya habían aparecido signos de alarma en cinco ocasiones en los pacientes
estudiados, lo que refleja la malignidad del cuadro clínico.
También debe destacarse que en la
bibliografía(11,12) se informa que entre los días 3 y 5, la
fiebre desciende, el dolor abdominal aparece o se hace intenso y mantenido, existe derrame pleural
o ascítico, los vómitos aumentan en frecuencia; por lo que es la etapa crítica de la enfermedad,
de manera que es el momento en con mayor frecuencia puede aparecer el choque. Al respecto,
los hallazgos de este estudio difirieron de lo anterior, pues ya los signos de alarma se veían con
mayor frecuencia entre el 2do y 3er día de evolución de la enfermedad.
El dengue posee un amplio espectro de presentaciones clínicas y a menudo evoluciona
con resultados impredecibles. Aunque la mayoría de los pacientes se recupera después de un
cuadro clínico benigno y su resolución espontánea, una pequeña proporción evoluciona a un estado
grave de la enfermedad, caracterizada principalmente por aumento de la permeabilidad vascular,
con hemorragia o sin ella. Se describe que los pacientes con dengue grave presentan alteraciones de
la coagulación, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias
mayores.(13,14) En esta investigación la aparición del sangrado vaginal fue significativa, seguido de gingivorragia,
epistaxis y rectorragia, aunque no se estableció correlación entre estos signos y las cifras de las plaquetas.
Dichos resultados coincidieron con los encontrados en brotes epidémicos anteriores. Se
observa cómo en pacientes con valores normales de trombocitos aparecen los sangrados. Resulta
importante indicar que en esta epidemia viral las plaquetas mostraron modificaciones cualitativas
y cuantitativas.
El dengue es visto como una enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas.
Las manifestaciones inusuales, como bien dice el nombre, son poco frecuentes; sin embargo, en
este brote epidémico se pudo comprobar que un número significativo de pacientes las
presentaron durante la evolución de la enfermedad. Estas se han descrito desde hace aproximadamente
tres décadas y desde entonces se han notificado pacientes con daño hepático y cardiovascular, y
en menor porcentaje con afectación
neurológica.(15,16,17)
La hepatitis reactiva al virus puede durar de varios días a semanas, pero también puede
complicarse y convertirse en hepatitis fulminante, falla hepática y muerte. La alteración del
metabolismo hepático se refleja en el incremento de las enzimas hepáticas.
Un menor porcentaje de los integrantes de la serie presentó miocarditis y solamente
dos exteriorizaron daño neurológico. Cabe señalar que aunque un ínfimo porcentaje de los
pacientes manifestaron afectación neurológica por primera vez con este virus, fueron evaluados
por especialistas en neurología y se recuperaron totalmente bajo tratamiento.
Otra forma poco frecuente de la enfermedad es la insuficiencia renal aguda, el síndrome
hemolíticourémico y la encefalopatía, que no apareció en esta casuística. Las manifestaciones inusuales
deben ser presumidas y diagnosticadas en los pacientes con dengue, puesto que suelen aumentar
la morbilidad y mortalidad. El fenómeno inmunológico es causante de la aparición de
complicaciones y manifestaciones inusuales, pues la infección por un serotipo no proporciona protección
contra los serotipos diferentes; por el contrario, puede condicionar el inicio de la enfermedad en su
forma más grave con una subsecuente infección por un nuevo
serotipo.(18)
El dengue provoca complicaciones graves en los pacientes afectados, sobre todo cuando
existen comorbilidades y un marcado daño inmunológico; en varios países en desarrollo ha sido
causa importante de mortalidad, no solo por razones climáticas sino sociales, porque son los
que generalmente tienen escasas posibilidades de erradicación, y su incremento se asocia con el
rápido crecimiento de la población, la urbanización no planificada, el inadecuado suministro de agua,
el calentamiento de la tierra, las dificultades en la recogida de residuos líquidos, con el
consecuente incremento del mosquito vector Aedes
aegypti.(19,20)
En pocos pacientes de esta casuística fue necesario el traslado a la unidad de cuidados
intensivos por persistencia de los signos de alarma, lo que principalmente sucedió debido al
aumento importante de los derrames serosos, la presencia de ictericia marcada, la asociación de
neumopatía inflamatoria bacteriana en una paciente asmática y la presencia de choque en uno de los
casos; pero lo más llamativo es que todos regresaron a la sala una vez tratados y no hubo fallecidos.
Estos resultados difirieron de los de estudios realizados sobre epidemias anteriores en la provincia,
en los cuales se registró un elevado número de pacientes ingresados en la UCI y el fallecimiento
de algunos de ellos.
Para dar por concluido, la mortalidad por dengue es evitable en 98 % y está
estrechamente relacionada con la calidad en la atención al paciente. Estos resultados demostraron un
incremento en la organización de los servicios, la preparación y superación del personal que en ellos
labora, así como el constante intercambio científico con el Instituto Nacional Pedro Kourí, lo que
incidió en la protocolización terapéutica de las personas afectadas por esta enfermedad transmisible.
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