Artículo de revisión

Melanoma cutáneo: algunas consideraciones actuales

Cutaneous melanoma: some current considerations

Dra. María Cristina Infante Carbonell^1*
Dra. María Esperanza González Calzadilla¹
Dra. Lianne Jaén Infante²
Al. Sergio del Valle Piñera³

¹Hospital Oncológico Provincial Docente "Conrado Benítez García", Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba, Cuba.
²Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba, Cuba.
³Facultad de Medicina No. 1, Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: mcinfante@infomed.sld.cu

RESUMEN
El melanoma cutáneo es una enfermedad grave y potencialmente mortal que afecta a la población de todo el orbe y que se encuentra condicionada por muchos factores de riesgo relacionados con algunos estilos de vida, que pueden ser modificables. El hallazgo oportuno y precoz de esta entidad clínica eleva la sobrevida de las personas afectadas y favorece el resultado terapéutico; sin embargo, en ocasiones no se diagnostica a tiempo. Actualmente ya se presenta en individuos más jóvenes de 25-29 años de edad y con gran probabilidad de generar metástasis, lo cual constituye una preocupación en el ámbito de la salud. Al respecto, se decidió efectuar esta revisión bibliográfica, con el fin de actualizar algunos elementos sobre el tema y darlos a conocer a la comunidad médica nacional y extranjera.
Palabras clave: melanoma cutáneo; neoplasias cutáneas; instituciones oncológicas.

Recibido: 01/11/2018
Aprobado: 05/01/2019

Introducción

De los tres tipos de cáncer de piel causados por la exposición crónica y excesiva al sol (epitelioma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma maligno), el epitelioma basocelular es el más común; sin embargo, los melanomas son los más invasivos y potencialmente mortales. Al respecto, el nombre genérico de melanoma procede del griego mélas "negro" y oma "tumor", y se ha usado para nombrar la transformación maligna de las células pigmentadas de la piel: los melanocitos. Por lo general es un tumor cutáneo, y altamente invasivo por su capacidad de generar metástasis.⁽¹⁾
Si bien el melanoma se presenta con más frecuencia entre la quinta y la sexta décadas de la vida, su incidencia en personas de entre 25 y 29 años se ha incrementado como el cáncer más común en este grupo etario. De las personas afectadas, en 95 % se origina en la piel y en el restante 5 % en ojos y mucosas (boca, vagina o ano); asimismo, en 3 a 10 % se presenta como enfermedad metastásica, sin lesión primaria clínicamente evidente.
Hoy se considera la quinta neoplasia maligna más común en hombres y la sexta en frecuencia en mujeres, asociada a una alta morbilidad y mortalidad, por el alto riesgo de metástasis nodal regional y a distancia.⁽¹⁾
En Estados Unidos se diagnostica melanoma a 76 000 personas aproximadamente y mueren 9 710 por esta causa, pero probablemente tales cifras son una subestimación de la realidad, pues no se notifica una cantidad considerable de melanomas superficiales in situ. Así, el riesgo de aparición de un melanoma in situ o invasivo durante la vida se ha incrementado notablemente y su incidencia se duplica cada 10 o 20 años.
Cerca de 160 000 casos nuevos se diagnostican anualmente alrededor del mundo y resulta más frecuente en hombres que habitan en regiones con climas soleados. De acuerdo con el informe de la Organización Mundial de la Salud, ocurren cerca de 48 000 muertes anuales relacionadas con el melanoma, el que produce 75 % de los fallecimientos por cáncer de piel. Este importante incremento se relaciona, no a una mayor detección de casos, sino a un aumento verdadero debido a factores como el acrecentamiento de la longevidad, la invasividad de agentes medioambientales en la piel y los modernos estilos de vida con nuevos modelos de belleza que someten la piel a la exposición solar exagerada para su bronceado. Se manifiesta preferentemente en personas de piel clara con mayor sensibilidad al sol, pero puede ocurrir en cualquier otro grupo étnico.^(2-5)
El único tratamiento efectivo es la resección quirúrgica del tumor primario antes de que alcance un grosor mayor de 1 mm. Es una enfermedad compleja de causas numerosas.^(2,3)
Por todo lo antes expuesto, se decidió efectuar una revisión de la bibliografía existente, a fin de actualizar algunos aspectos importantes en cuanto al diagnóstico y tratamiento.

Desarrollo

El melanoma es causado por cambios en los melanocitos, los que producen un pigmento en la piel denominado melanina, que da el color de la piel y el cabello. Puede aparecer en la piel normal u originarse en un lunar o alguna otra zona que haya cambiado de aspecto. Es frecuente que algunos lunares de nacimiento se transformen en melanoma con el transcurso de la vida.⁽⁴⁾
Esta neoplasia maligna posee dos fases de crecimiento de necesaria distinción: radial y vertical. En la fase de crecimiento radial las células neoplásicas crecen limitadas a la epidermis o a la dermis superficial. Esta es una etapa temprana del desarrollo de la enfermedad, donde el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto (cirugía) posibilitan la curación del paciente.
En la fase de crecimiento vertical, en algunos tipos de melanoma luego de un período variable que en general oscila entre uno y dos años, se modifican las características de proliferación de las células en la dermis: aparecen células nuevas (clones diferentes) que se diseminan disponiéndose en nódulos esferoidales que se expanden más rápido que el resto del tumor. La dirección de crecimiento resultante tiende a ser perpendicular a la fase de crecimiento radial; de ahí que reciba su denominación de fase de crecimiento vertical. Esta etapa implica mal pronóstico, dado que la infiltración de las capas inferiores de la piel posibilita la diseminación de las células neoplásicas a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos regionales, o a través de los vasos sanguíneos a cualquier órgano.^(5,6)
Existen cuatro tipos principales de melanoma, que se relacionan a continuación:

• Melanoma de extensión superficial: Es el más común, generalmente es plano e irregular en forma y color, con sombras variables de negro y marrón; predomina en personas de raza blanca.
• Melanoma nodular: Habitualmente empieza como un área elevada de color azul-negruzco oscuro o rojo-azulado; algunos no tienen ningún color.
• Melanoma lentigo maligno: Es más frecuente en personas de edad avanzada, común en la piel dañada por el sol, en la cara, el cuello y los brazos. Las áreas de piel anormal generalmente son grandes, planas y de color marrón con zonas de color café.
• Melanoma lentiginoso acral: Es la forma menos frecuente de melanoma. De localización en las palmas de las manos, las plantas de los pies o por debajo de las uñas. Es más usual en las personas de raza negra.

Aunque raramente, se ha detectado en la boca, el iris del ojo o la retina, la vagina, el esófago, el ano, las vías urinarias y en el intestino delgado.^(7,8,9,10)
Establecer el diagnóstico de melanoma resulta una de las mayores responsabilidades en la práctica clínica. Su detección la realiza por lo común el médico de la familia, aunque el dermatólogo, el oncólogo o el cirujano llevan en sus hombros la mayor carga ante un nuevo caso. Por su parte, el diagnóstico del melanoma avanzado es relativamente fácil, pero los resultados del tratamiento son desalentadores; sin embargo, el reconocimiento temprano del tumor ha mejorado de forma importante los porcentajes actuales de supervivencia a 5 y 10 años.^{(10,11,12,13)}
Los factores de riesgo, como piel blanca, ojos azules o verdes, o cabello rubio o rojo, climas soleados o grandes alturas, exposición prolongada a la luz solar intensa, así como bronceado con dispositivos y quemaduras de sol con ampollas durante la niñez, se deben considerar como elementos importantes. La exposición a agentes químicos, como arsénico, alquitrán o hulla, condiciona la aparición de cáncer. Además, los antecedentes de familiares con melanoma y ciertos estados inmunológicos de origen medicamentoso o no influyen en el desarrollo de la enfermedad.
Otros indicadores que sugieren la presencia de enfermedad lo constituyen las marcas de nacimiento que se van modificando, como lunares que van cambiando de color o pecas, y las llamadas "marcas de sol". Por tanto, un lunar, una úlcera o un tumor sobre la piel pueden ser un signo de algún tipo de cáncer de piel. Si alguno de ellos sangra o cambia la coloración de la piel, pues sería aun de mayor relevancia.^(14,15,16)
El método del ABCD, descrito por Friedman, facilita el diagnóstico del melanoma maligno: asimetría (una mitad del área anormal es diferente de la otra mitad), bordes irregulares, no uniformidad del color (tonos bronce, café o negro y algunas veces blanco, rojo o azul, y dentro de una úlcera puede aparecer una mezcla de colores), diámetro de 6 mm o más. En la práctica clínica se encuentran melanomas que no presentan ninguna (o pocas) de las características definidas por la regla del ABCD, especialmente la variedad in situ o con invasión precoz. Por lo tanto, se ha señalado la necesidad de incluir una nueva letra en la regla mínimo-técnica: la E, de evolución. Se propone, además, la adición de una sexta letra para remarcar la necesidad de biopsia en las lesiones llamativas que no muestren las características clínicas típicas de benignidad: la letra F (del inglés funny: extraño), para las lesiones de "forma llamativa"; esto aumenta la sensibilidad diagnóstica de la regla y se disminuye su especificidad.
Cuando se sospecha, entonces, la existencia de un melanoma, se realiza una biopsia poe escisión con 1 a 2 mm de margen libre; de esta manera se obtiene en forma exacta el espesor de la lesión. Las lesiones pequeñas se extirpan enteramente. De igual forma, debe realizarse una biopsia del ganglio centinela si existiera, lo que permitiría evaluar la diseminación a ganglios linfáticos cercanos.^{(15,16,17,18)}
Si la enfermedad se encuentra avanzada resulta útil la realización de tomografías u otros estudios radiológicos, junto a estudios hematológicos de orden general, en busca de enfermedad concurrente y anemia, para así establecer la estadificación.
El tratamiento en pacientes con melanoma maligno es un tema prioritario en las especialidades de Dermatología y Oncología. Asimismo, resulta fundamental la evaluación interdisciplinaria por un equipo profesional: un cirujano entrenado, un patólogo, un médico nuclear y un oncólogo.⁽¹⁸⁾
Existen distintas maneras de tratar a los pacientes según el tipo de cáncer de piel, y ello depende de las características histológicas del tumor, el sitio anatómico, las condiciones generales de la persona y de si el tumor es primario o recurrente.
El tratamiento efectivo en el caso del melanoma primario es la exéresis, en la que es crucial obtener márgenes adecuados, pues la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local, fallecen por enfermedad metastásica.
Al respecto, un estudio prospectivo de la Organización Mundial de la Salud demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor pueden ser resecados de forma segura con un margen de 1 cm sin afectar la sobrevida del paciente.
El conocimiento sobre el estado de los linfonodos regionales posee valor pronóstico de la sobrevida; así, mientras mayor sea el espesor o la profundidad de la invasión del melanoma, mayor será la posibilidad de metástasis ganglionar, y la supervivencia es mejor si se encuentra afectado un solo ganglio.
Con referencia a lo anterior, la detección se realiza mediante la técnica del mapeo linfático intraoperatorio, que consiste en la inyección de un material de contraste o isótopo, que es tomado por el sistema linfático, con lo cual se identifican los llamados "ganglios linfáticos centinelas" o primeros ganglios linfáticos afectados, y se decide la conducta a tomar. Se logra detectar el nódulo linfático centinela en más de 95 % de los casos.^(19,20)
Algunas de las consideraciones necesarias, si existe un melanoma maligno cutáneo, son evitar la laserterapia, la electrocoagulación y la criocirugía, si la es lesión obscura o pigmentada, pues impide la evaluación histológica, la cual debe realizarse en un plazo máximo de 7 días por patólogos de experiencia y siguiendo el protocolo recomendado para dicho informe.^(20,21,22) De este modo se complementa el tratamiento correcto que siempre tendrá como arma más eficaz la intervención quirúrgica.^(23,24)
Se puede aplicar tratamiento adyuvante con interferón alfa-2b en altas dosis, que aumenta significativamente el intervalo sin recaída en los pacientes con melanoma localizado de riesgo elevado y con melanoma diseminado a los ganglios linfáticos regionales. Se recomienda otro tratamiento adyuvante solo en el marco de protocolos de investigación.
Los pacientes con melanoma metastásico son evaluados de forma individualizada y se determina su inclusión en ensayos clínicos. Uno de los productos aplicados es la quimioterapia con dacarbacina (también conocida como DTIC), que consiste en un tratamiento sistémico estándar que aporta 20 % de respuesta favorable; además existen otras combinaciones de citotóxicos e inmunoterapia con la DTIC que incrementan la tasa de reacción adecuada, pero no así la supervivencia, pues producen mayor toxicidad, de manera que son poco recomendables.^(25,26)
Como se afirmó anteriormente el valor de la intervención quirúrgica en pacientes con melanoma, los autores del presente trabajo insisten en los siguientes aspectos básicos:

1. La escisión de la lesión debe poseer un margen de seguridad no inferior a 0,5 cm. Puede realizarse con anestesia general o local; con esta última debe evitarse la infiltración de la lesión, a una distancia entre 1-2 cm del borde de ella.
2. La biopsia debe ser preferiblemente por exéresis. Solo se recomienda la biopsia por incisión o por ponche en lesiones ulceradas muy grandes o localizadas en la cara o los dedos de manos y pies, donde la terapéutica definitiva lleve a una gran deformación o la amputación.
3. El diagnóstico conformado de melanoma incluye una reescisión sobre el área de la lesión primaria si los márgenes de escisión no fueran adecuados en relación con el nivel de infiltración de Breslow (ver los factores pronósticos).
4. La exéresis de la cicatriz y del área residual posquirúrgica, así como su profundidad, dependen del grado de infiltración. Se recomienda realizar la resección tridimensional con inclusión de la aponeurosis subyacente y ello depende de cuán profundo haya crecido el melanoma (cuadro 1).^(27,28,29)
5. La amputación solo se realiza si el melanoma está en un dedo del pie o de la mano, donde se separa toda su extensión. Anteriormente, algunos melanomas de los brazos y las piernas eran amputados, pero esto ya no se realiza, pues no modifica la evolución; ha sido demostrado que la escisión amplia de los melanomas en brazos y piernas es tan eficaz como la amputación, a no ser que exista daño de la unidad neurovascular o infiltración articular.

Posterior a la escisión ampliada sobre el sitio primario se procederá a establecer la estadificación del tumor (anexo) y sobre la base de esta se tomará la conducta terapéutica.

Melanoma localizado

En este grupo los factores pronósticos están relacionados con la lesión primaria y consisten en el grosor de la profundidad (Breslow), la presencia de ulceración o no y el nivel de Clark, que solo tiene valor en melanomas de menos de 1 mm de infiltración.

Etapa 0, IA y IB

Se considera que la escisión sola con margen adecuado logra un control óptimo de la enfermedad. La supervivencia notificada en este grupo de pacientes es de hasta 90 % a largo plazo.
Para los pacientes con tumores que presenten una invasión menor o igual a 1 mm, la escisión es el único tratamiento. Estos recibirán seguimiento médico solo con observación.

Etapa IIA, IIB y IIC

La supervivencia notificada en este grupo varía desde 60 hasta 90 % en más de 5 años. Además de la escisión quirúrgica, se deben tener en cuenta aspectos que adicionan riesgo intermedio o alto de recaída y diseminación regional: a) presencia de ulceración, b) tumor igual o mayor de 4 mm de infiltración.
En los pacientes con infiltración de entre 1 y 4 mm sin ulceración, se recomienda solo la observación posterior a la reintervención quirúrgica.
Para aquellos afectados con infiltración de entre 1 y 4 mm que además presentan ulceración y para aquellos con infiltración mayor de 4 mm se recomienda una de las siguientes opciones:

a) Inclusión en ensayo clínico
b) Observación
c) Interferon alfa-2b en altas dosis

Internacionalmente en este último grupo se recomienda realizar la técnica de detección del ganglio centinela en el caso de no existir evidencia clínica de afectación ganglionar regional, debido a la elevada probabilidad de metástasis.

Melanoma con extensión regional

En este grupo de pacientes los factores pronósticos determinantes son el número de ganglios afectados, la evidencia clínica o microscópica (subclínica) ganglionar, la presencia de extensión extraganglionar hacia las partes blandas y de ulceración en el tumor primario. La supervivencia a los 5 años disminuye en tasas de entre 10 y 50 % .

Etapa III

Se caracteriza por la invasión a los ganglios linfáticos regionales y/o la presencia de metástasis; por lo que además de la escisión del sitio primario se debe intervenir en el grupo linfático afectado. Así, el tratamiento recomendado es la disección radical ganglionar.
Además se considerará el tratamiento adyuvante: inclusión de los pacientes en ensayos clínicos, interferón alfa-2b en altas dosis y observación.
Considerar el uso de radioterapia sobre el lecho quirúrgico de la disección ganglionar en los estadios IIIC donde existen múltiples adenopatías involucradas y/o se diagnóstica extensión extraganglionar hacia las partes blandas.

Etapa IIIC (metástasis)

Se debe evidenciar la presencia de metástasis preferiblemente a través de la biopsia por aspiración con aguja fina o la biopsia escisional. El tratamiento en este caso consiste en la escisión quirúrgica, con márgenes libres, siempre que sea posible.
Estos pacientes también pueden ser incluidos en el marco de ensayos clínicos y la adyuvancia mencionada en la etapa anterior.
El uso de radioterapia, quimioterapia sistémica, o la inyección intralesional de interferón alfa-2b o BCG (bacilo de Calmette-Guérin) se discutirá en cada caso particular.

Melanoma diseminado

Los factores pronósticos que se asocian a la supervivencia son el sitio de la metástasis y el número de estas. La media de supervivencia si la diseminación es en la piel, el tejido celular subcutáneo y los ganglios linfáticos distantes es de aproximadamente 14 meses, si la localización es pulmonar resulta de 12 meses y en el resto de las localizaciones viscerales es inferior a 6 meses. Si la diseminación es múltiple la media sería inferior.

Etapa IV

Si existe enfermedad metastásica limitada, además de la escisión quirúrgica de la lesión primaria se recomienda: a) resección quirúrgica de la lesión metastásica siempre que sea posible; b) de no ser posible la resección quirúrgica, se realizará terapia sistémica como en la enfermedad diseminada (inclusión en ensayos clínicos, interferón alfa-2b a altas dosis y observación).
Cuando se trata de la enfermedad diseminada, los pacientes deben ser incluidos en ensayos clínicos y recibirán quimio- y radioterapia adyuvante.
La terapia con vacunas en pacientes con melanoma se ha convertido en un campo esperanzador en el mundo. En Cuba se ha desarrollado un preparado vacunal (NglicolilGM3/VSSP) que aún se encuentra en fase de investigación clínica; solo se recomienda en ensayos clínicos.

Melanoma recurrente

El tratamiento en pacientes con melanoma recurrente se efectuará como se ha explicado desde el principio.
Es probable que después del tratamiento quirúrgico sea necesario colocar un injerto de piel, en caso de resultar afectada un área considerable de piel. Además de la cirugía es recomendable la radioterapia y la quimioterapia o la inmunoterapia.⁽³⁰⁾
Con el uso del interferón alfa-2b se han demostrado beneficios para una sobrevida libre de la enfermedad y una sobrevida total en los pacientes en la etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables.⁽³¹⁾
Existen numerosos ensayos clínicos en fase I y II que han demostrado la actividad antitumoral, tanto de la administración sistémica de citoquinas como de vacunas antitumorales que usan antígenos derivados del tumor como inmunógenos. Estas vacunas se han creado a partir de distintos tipos de preparaciones antigénicas que van desde células de tumores enteras irradiadas hasta antígenos definidos, los que se administran como proteínas recombinantes internas o péptidos de esta, o simplemente como plásmidos que codifican para el gen del antígeno (vacunas de ADN). En una segunda aproximación se han logrado preparados in vitro de células dendríticas, las cuales se modifican para hacerlas expresar algún antígeno tumoral.^{(32,33,34,35)}
Por otra parte, el seguimiento del paciente con diagnóstico de melanoma cutáneo debe realizarse cada 6 semanas en el primer año, cada 3 meses en el segundo año, cada 6 meses durante 3 años y anualmente a partir de los 5 años.
Debe educarse a la persona afectada en el autoexamen de la piel y de las zonas ganglionares, con el objetivo de detectar precozmente alguna recaída.
Para la evaluación de la sobrevida se tienen en cuenta los factores pronósticos referidos, de acuerdo al crecimiento y el grosor (el crecimiento radial se considera de buen pronóstico, mientras que el crecimiento vertical no). El indicador más preciso en el caso del tumor en fase de crecimiento vertical es el índice de Breslow (cuadro 2), con el cual se calcula la porción externa de la capa granulosa hasta la zona más profunda de la infiltración neoplásica en la dermis.

También se deben utilizar otros factores pronóstico que desde los inicios permitan predecir de una forma más o menos exacta la vida media del paciente, luego del diagnóstico y la terapéutica indicada.^(34,35,36) Entre ellos están los niveles de invasión (niveles de Clark), que se evalúan al medir el grado de penetración de la lesión en las capas cutáneas, a saber:

• I: in situ (intraepitelial)
• II: dermis papilar
• III: protrusión en dermis reticular
• IV: dermis reticular
• V: hipodermis

De igual forma, se puede emplear el índice mitótico, si el melanoma se encuentra en fase de crecimiento vertical: 0 x mm2 es bajo; de 1-6 x mm2 es intermedio y más de 6 x mm2 es alto (desfavorable).
La ulceración en general resulta un mal pronóstico; en tanto, la satelitosis es un foco tumoral pequeño presente en el tejido conectivo alejado del tumor principal (dentro de los 5 cm del melanoma primario) cuya presencia indica un aumento de la recurrencia local.

Conclusiones

El diagnóstico precoz del melanoma, partiendo de un reconocimiento clínico acertado, junto con sus factores de riesgo asociados y de un tratamiento quirúrgico adecuado, constituyen las pautas que posibilitan una terapéutica eficaz que aumenta la sobrevida en las personas afectadas.

Referencias bibliográficas