Actualización terapéutica
Actualización diagnóstica y terapéutica sobre la úlcera corneal
Diagnostic and therapeutic
updating about the corneal ulcer
Ernesto Marrero Rodríguez1* https://orcid.org/0000-0002-3551-7187
1Hospital General Docente Dr. Juan Bruno
Zayas Alfonso. Santiago de Cuba, Cuba.
*Autor para la correspondencia: ernestomarreror@infomed.sld.cu
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva sobre la
anatomía de la córnea, a fin de profundizar en los principales factores
predisponentes de la úlcera corneal, sus causas, cuadro clínico, evolución,
complicaciones y tratamiento. Se analizó conceptualmente la enfermedad y se
propuso incluir en su concepto el método clínico como premisa. Actualmente, en
la provincia de Santiago de Cuba, la curación de estas úlceras constituye un
problema de salud a resolver, puesto que los tratamientos convencionales no
siempre permiten una evolución estable de los pacientes diagnosticados, razón
por la cual surge la necesidad de buscar medicamentos y alternativas
terapéuticas para tratar a dichos pacientes.
Palabras clave: córnea; úlcera corneal; anatomía
corneal.
ABSTRACT
An exhaustive literature review on the cornea anatomy was carried out in
order to deepen in the main predisposing factors of the corneal ulcer, their
causes, clinical picture, clinical course, complications and treatment. The
disease was conceptually analyzed and it was suggested to include in its
concept the clinical method as premise. At the moment, in Santiago de Cuba
province, the cure of these ulcers constitutes a health problem to solve, since
the conventional treatments not always allow a stable clinical course of the
diagnosed patients, reason why there is a necessity of searching
medicines and therapeutic alternatives to treat them.
Key words: cornea; corneal
ulcer; corneal anatomy.
Recibido: 10/05/2021
Aprobado: 15/12/2021
Introducción
La
úlcera corneal se define como un proceso de infiltración corneal con pérdida de
sustancia, originado por una invasión de microorganismos a la córnea con
características biomicroscópicas y cuadro clínico dependiente del germen causal
acompañado de síntomas generales. En dicho proceso se debe tener en cuenta el
interrogatorio al paciente, así como priorizar los antecedentes oculares y
personales de este.(1)
Numerosos
microorganismos pueden invadir la córnea y dañarla, principalmente las
infecciones bacterianas, micóticas y virales, entre ellas sobresalen las
ocasionadas por gérmenes capaces de producir úlcera en esta, aunque sin afectar
el epitelio corneal, a saber: Neisseria meningitidis, Neisseria
gonorrhoeae y Corinebacterium diphtheriae,
en cuyos casos se dificulta diagnosticar el proceso. A pesar de lo anterior no
se describe el mecanismo, que le permite a los gérmenes atravesar la barrera de
la córnea, lo cual pudiera estar relacionado con el transporte iónico entre las
estructuras de esta parte del ojo con predominio del endotelio y una insuficiencia
de la barrera epitelio - endotelio corneal, que viabiliza el uso de
medicamentos a este nivel, a fin de lograr la resolución de la úlcera corneal.
Los
principales factores endógenos que favorecen la aparición de las úlceras
corneales son los desórdenes palpebrales (entropión, blefaritis y el lagoftalmo), lagrimales (hiposecreción lagrimal y
dacriocistitis), conjuntivales (tracoma, penfigoide
ocular) y corneales (úlcera herpética, queratopatía herpética, anestesia trigeminal),
así como los factores sistémicos, entre los cuales figuran: alcoholismo, estado
de coma, diabetes mellitus,
afecciones inmunes y desnutrición. También, se deben tener en cuenta los
factores predisponentes en la aparición de esta enfermedad, tales como
infección crónica de los anejos oculares, enfermedades subyacentes de la córnea
(queratitis herpética, queratopatía ampollar, traumatismos), ojo seco,
queratopatía neurotrófica por exposición, administración de agentes
inmunosupresores tópicos o sistémicos y empleo de lentes de contactos,
especialmente uso prolongado de lentes blandas.(1,2)
El
patrón epidemiológico de las úlceras de la córnea varía significativamente de
un país a otro, e incluso, de una región a otra. Varios investigadores(1,2,3)
han informado la prevalencia de patógenos bacterianos y fúngicos aislados de la
úlcera de córnea, pero no se ha encontrado ningún estudio poblacional que
demuestre la verdadera incidencia de queratitis microbiana en un país en vías
de desarrollo. En un informe preliminar(4)
se notifica que 44,0 % de las úlceras corneales en la India son causadas por
hongos. Este alto predominio de patógenos fúngicos en ese país es
significativamente mayor que el encontrado en estudios similares realizados en
Nepal (17,0 %), Bangladesh (16,0 %) y sur de la Florida (35,0 %).(2)
Sobre
la base de las consideraciones anteriores se decidió realizar esta investigación,
a fin de actualizar los medios diagnósticos y terapéuticos en pacientes con
úlcera corneal.
Úlcera corneal y su fisiología
El
epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa, que impide la entrada de
microrganismos a la córnea. Esto es posible por un complejo mecanismo que
incluye: superficie corneal lisa y película lagrimal, la cual contiene sistema
antimicrobiano (lisoensimas, lactoferrinas,
betalisinas y anticuerpos), parpadeo involuntario,
ambiente frío desfavorable para la replicación bacteriana y leucocitos que
migran desde la conjuntiva. La alteración de algunos de estos mecanismos de
protección afecta la barrera funcional y hace que cualquier bacteria se
convierta en patógeno oportunista.
De
hecho, existen gérmenes que con mayor frecuencia producen úlceras bacterianas;
en dependencia de las características de dicha úlcera, del examen físico y la biomicroscopia, se puede sospechar la presencia de uno u
otro germen causal:
- Streptococcus pneumoniae: se asocia a traumatismos oculares. Las manifestaciones clínicas pueden
ser precoces e intensas cuando el borde de la úlcera, socavado y cubierto de
tejido, sobresale por encima; la reacción en cámara anterior es aguda, hay
perforación frecuente, presencia de hipopión,
supuración ovalada del estroma blanco - amarillento y aumento de la opacidad
rodeada por la córnea relativamente clara.
- Staphylococcus aureus: cursa con úlcera redonda u oval, a veces difusa, microabcesos en
estroma anterior que se conectan mediante infiltrados del estroma. Su
desarrollo es superior en profundidad. Son frecuentes el hipopión estéril y las
placas endoteliales.
- Pseudomonas sp: requieren de lesión corneal previa; provocan secreción mucopurulenta, que se adhiere a la superficie de la úlcera.
Se extienden rápidamente, duplican su tamaño en 24 horas y producen perforación
en 2 - 5 días. Pueden ser centrales o paracentrales, redondas con aspecto
gelatinoso y se desplazan con el movimiento de los párpados. Producen necrosis
y densos infiltrados del estroma corneal posterior, placas endoteliales e
hipopión. La porción no ulcerada de la córnea presentará aspecto grisáceo
epitelial difuso o vidrio deslustrado.
Aunque
es rara, la infección por hongos puede tener efectos devastadores, pues causan
necrosis del estroma y entran en la cámara anterior por la membrana de
Descemet, lo cual es muy difícil de controlar, debido en parte, a la escasa
penetración de los agentes antimicóticos. Los hongos más frecuentes son los
filamentosos (Aspergillus
y Candida albicans). La
queratitis filamentosa es habitual en áreas agrícolas y está precedida
típicamente por un traumatismo ocular, donde interviene materia orgánica
(madera o plantas). Estas úlceras se describen como las más graves, puesto que
suelen aparecer de manera aislada en dependencia del germen causal.
Se
considera que en la provincia de Santiago de Cuba no es lo más usual debido a
que, generalmente, las de origen micótico acompañan a
las bacterianas y ambas se sobreañaden mutuamente, razón por la cual resulta
más complejo su tratamiento y evolución.
La
queratitis por Candida albicans se
desarrolla de forma característica, asociada a una enfermedad corneal
preexistente o en un paciente con el sistema inmunitario afectado.
Se
describe que en el curso de las infecciones micóticas, sus características
oculares están dadas por el antecedente de trauma con materia vegetal, lo que
da lugar a síntomas, tales como fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo,
disminución de la agudeza visual, inyección ciliar y conjuntival, quemosis, así como edema palpebral. En su mayoría son
originadas por Candida sp y Aspergillus; además, en estadios avanzados pueden
llegar a la perforación.
Clínicamente
se caracterizan por ser elevadas, de superficie irregular y seca, con bordes
festoneados o plumosos. En algunos casos aparecen surcos parciales o totales,
opacidades satélites y placa endotelial, anillo inflamatorio de Wessely,
precipitados retroqueráticos e hipopión espeso o denso que no se desplaza a los
movimientos oculares.
Cabe
destacar, que para el autor de este trabajo las infecciones micóticas
evolucionan con dificultad y la perforación resulta la complicación más
frecuente y precoz.
Por
otra parte, las especies de Acanthamoeba son protozoos de vida libre que se encuentran
en el aire, el suelo y las aguas dulces o saladas. Existen en forma activa
(trofozoíto) y latente (quiste). La forma quística es altamente resistente y
capaz de sobrevivir durante periodos prolongados en condiciones ambientales
hostiles (aguas cloradas de las piscinas, agua caliente de las cañerías y
temperaturas de subcongelación en los lagos de agua dulce). En condiciones
ambientales apropiadas, los quistes se convierten en trofozoítos que producen
una serie de enzimas, las cuales ayudan en la penetración y destrucción
tisular.
Las
úlceras de origen viral cursan como úlcera lineal, ramificada y dendrítica. Los
extremos de las ramificaciones muestran un aspecto tumefacto característico,
donde el herpes simple es una de las causas más frecuentes; son enfermedades de
fácil diagnóstico y generalmente su evolución es favorable. En este medio, estas
son las de mejores resultados en la terapia convencional y en las que, durante
su evolución, rara vez aparecen complicaciones.(1,2,3)
El diagnóstico microbiológico se
realiza mediante el raspado corneal y el cultivo en úlceras e infiltrados con
sospecha de causa infecciosa. En caso de usar lentes de contacto se debe
realizar cultivo de las fundas del lente y de las soluciones de limpieza; si se
han administrado medicamentos oculares, realizar cultivo de cada uno.
-
Tinciones diagnósticas: Gram (levaduras, bacterias), Giemsa
(hongos, clamidias, Rickettsia
y Acanthoameba),
blanco calcoflúor (hongos, Acanthamoeba), naranja de acridina (hongos).(3)
-
Medios de cultivos: agar sangre (bacterias aerobias, hongos saprofitos), agar chocolate (Haemophilus, Neisserias, Moraxella), agar manitol (Escherichia coli),
Sabouraud (hongos) y tioglicolato (bacterias aerobias y anaerobias).(3,4,5)
En las
infecciones corneales y conjuntivales, el aislado y la identificación del
organismo mediante cultivo constituye el objetivo fundamental; sin embargo, no
siempre es posible alcanzarlo. En algunos casos, el cultivo del organismo
resulta difícil, por ejemplo en las clamidias, la sífilis y las micobacterias que requieren de prolongado periodo de
incubación, tal como sucede con algunos hongos. Un pretratamiento con
antibióticos puede impedir el crecimiento en el cultivo y el examen citológico
de las muestras puede ser la única forma de identificar el organismo
responsable. (1,4)
Resulta
importante señalar que, el diagnóstico y el tratamiento adecuado de las
infecciones corneales o conjuntivales requiere aislar e identificar los
organismos causales. Deben utilizarse medios diferentes según los patógenos
oculares. Los cultivos oculares deben de inocularse directamente en los medios
de cultivo, en lugar de un portador, puesto que el tamaño de la muestra es
pequeño, y muchos patógenos oculares son organismos delicados.(5,6)
El antibiograma es una
técnica in vitro relativamente
sencilla de llevar a cabo. En esta, bajo determinadas condiciones
estandarizadas, un microorganismo se expone a un antimicrobiano y se anota el
efecto observado tras un periodo de incubación. Los resultados obtenidos pueden
variar de manera considerable, según las condiciones experimentales, y
cualesquiera que estas sean siempre estarán muy alejadas de las existentes in vivo, en el propio foco infeccioso; no
obstante, el antibiograma ofrece, por lo general, una información útil, acumulativa
y fácilmente comparable con datos históricos del laboratorio del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso o de
otros.(5,7)
Siempre
no se puede aislar el germen causal, lo que dificulta establecer el agente causal
y con ello el tratamiento adecuado del cual depende la evolución de la lesión;
sin embargo, cuando se establece un diagnóstico precoz y una terapéutica
oportuna es posible minimizar la agresividad de dicho agente causal. Resulta
necesario establecer un diagnóstico etiológico adecuado, que permita seleccionar
el fármaco correspondiente según el germen, lo cual posibilita al paciente una
evolución favorable. Continuamente no existe la posibilidad de realizar el
estudio microbiológico con antibiograma y en la mayoría de los que se han realizado
no se aísla el germen causal.
Resulta evidente la gran resistencia de
los microorganismos a la terapia actual con antimicrobianos y resulta necesaria
la búsqueda constante de alternativas terapéuticas, que garanticen una adecuada
evolución de los pacientes.
El
agar sangre, el agar chocolate y el agar sal de manitol suelen utilizarse en
los cultivos conjuntivales y palpebrales. Si se sospecha un organismo
específico pueden ser necesarios otros medios.(3,5,8,9)
En los pacientes con úlceras corneales se suelen inocular 2 placas de
agar sangre y una de cada uno de los siguientes: agar chocolate, agar de sal de
manitol, agar dextrosa Sabouraud y caldo de triglucolato
enriquecido.
Cabe decir, que el
conocimiento de las concentraciones mínimas de un antibiótico necesarias para
inhibir un determinado inóculo bacteriano en condiciones estrictas de
estandarización tiene gran interés y utilidad microbiológica. Además, la
vigilancia de la sensibilidad a través del tiempo posee igualmente interés
epidemiológico, tal como se ha observado, por ejemplo, en la evolución de la
sensibilidad del Streptococcus pneumoniae a
los antimicrobianos.
El antibiograma se debe
realizar en el laboratorio; para su
lectura interpretada hay que tener presente todos estos avances y además, se deben incorporar aquellos
conocimientos, que permitan una mayor
eficiencia en su ejercicio para aumentar el valor clínico de las pruebas de
sensibilidad, las cuales se efectúan diariamente en los
laboratorios de Microbiología Clínica.(4,5,10)
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con úlcera corneal puede ser profiláctico,
médico y quirúrgico. En el profiláctico se eliminan los factores de riesgo
extraoculares y propios del ojo; será la atención primaria de salud y específicamente
el médico de la familia, quien tiene la posibilidad de identificar los factores
extraoculares con énfasis en los pacientes que presentan diabetes mellitus u otras enfermedades crónicas
no trasmisibles, las cuales facilitan la aparición de lesiones corneales,
traumas, accidentes u otros. Los factores oculares se tratan por los oftalmólogos
de las áreas de la atención primaria de salud, donde se destaca el control de
los pacientes con enfermedades oculares predisponentes, tales como blefaritis,
queratitis, erosiones corneales, queratopatía
bullosa y otras.(1,2,11)
Respecto al tratamiento médico, en dependencia de la causa, debe
realizarse rápidamente para prevenir lesiones mayores en la córnea. Los
afectados, generalmente, comienzan el plan terapéutico con antibióticos, que
resulten efectivos contra muchas bacterias y cuando la causa de la úlcera sea
identificada, se prescribirán medicamentos más específicos, antivirales o
antimicóticos.(4,6,12)
En cuanto al uso de corticosteroides
tópicos, en numerosos estudios(1,6,7,13) se trató su función como tratamiento adyuvante en los
pacientes con queratitis bacteriana. Los esteroides tópicos, generalmente, se
emplean para controlar la inflamación mediante una cantidad mínima del fármaco.
Su uso requiere de una sincronización óptima, antibióticos concomitantes y
cuidadoso seguimiento. Se debe comparar el efecto del procedimiento empleado sobre
la viabilidad de las bacterias en la córnea, la curación
de la herida, su cicatrización, el aumento de la presión intraocular, los
resultados clínicos y los eventos adversos entre antibióticos solos y con
corticosteroides. También, son eficaces para suprimir los efectos nocivos de la
respuesta inflamatoria del huésped, pero perjudican la fagocitosis y la destrucción
intracelular de bacterias por la célula huésped. Se pueden emplear para
disminuir la cicatrización en determinadas situaciones, después de un mínimo de
4 - 5 días con tratamiento antibiótico.
Al
asociar la terapia de colirios fortificados se debe tener en cuenta la acción
de estos, lo cual puede llevar a que unos inhiban la acción terapéutica de
otros, por lo que la combinación de dichos colirios en el tratamiento debe realizarse
con mucho cuidado.
El conocimiento de los mecanismos de
resistencia, esencialmente de sus bases genéticas es indispensable para
garantizar una adecuada respuesta a la terapéutica instaurada. Este hecho ha
estado en parte influenciado por la introducción de la lectura interpretada del
antibiograma en los laboratorios de microbiología, primer escalón en el
reconocimiento de los mecanismos de resistencia, y también por la
popularización de las técnicas de microbiología molecular. De igual manera,
otros facultativos con responsabilidad directa sobre el paciente, tales como infectólogos, pediatras o intensivistas han comprendido la
importancia de este proceso.(2,4,6,14)
Por consiguiente, el tratamiento debe
iniciarse rápidamente para lograr el control de la infección y evitar la aparición
de complicaciones. Generalmente se comienza con antibióticos de amplio
espectro. Una vez identificada la causa de la úlcera se prescriben medicamentos
más específicos, tales como antimicóticos, antivirales o antiparasitarios.(1,7,15)
La terapia ambulatoria se emplea en pacientes
con úlceras no graves y el ingreso hospitalario en quienes presentan úlceras
graves. Los criterios sobre estas últimas se refieren a que son centrales con
diámetro mayor o igual a 6 mm, profundidad mayor de 2 o 3 mm, hipopión, extensión escleral, descemetocele, riesgo inminente de perforación o
perforación ocular establecida.
De forma general, no se recomienda la oclusión
del ojo, el uso de lentes de contacto ni utilizar esteroides; estos últimos
pueden indicarse una vez que esté controlada la infección, con el objetivo de
reducir el proceso de cicatrización. El momento adecuado constituye un aspecto
de gran polémica entre los oftalmólogos, puesto que si la infección está activa
favorece la replicación de algunos microorganismos y puede retrasar la epitelización corneal.(2,4,8,16)
Se deben eliminar los factores
predisponentes (ectropión, triquiasis, lagoftalmo, ojo seco) y en caso de
descemetocele o perforación, disminuir la frecuencia de las curas a una diaria,
usar vendaje compresivo y evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Es
importante el uso de midriáticos ciclopléjicos, puesto
que aumentan el bienestar, disminuyen la inflamación y previenen la formación
de sinequias posteriores (homatropina 2 % o atropina 1 %, 1 gota cada 6 - 8
horas). La inflamación intraocular que acompaña a la úlcera grave de la córnea
provoca deterioro de la malla trabecular, por lo que es muy frecuente el
desarrollo del glaucoma secundario. Para el control de la tensión ocular se
pueden indicar hipotensores oculares tópicos y sistémicos, tales como timolol 0,5 % o betaxolol colirio 1 gota cada 12 horas si
no existe contraindicación, dorzolamida 1 gota cada 8 - 12 horas y acetazolamida 250 mg -1 tableta cada 8 horas, acompañado de
cloruro de potasio en tabletas o jarabe y/o manitol 1 frasco cada 12 - 24
horas. Entre los antinflamatorios tópicos no esteroideos se cuenta con el
diclofenaco de sodio en colirio, con dosis de 1 gota cada 6 horas.(1,9,17,18)
Asimismo, los colirios antibióticos fortificados
poseen una alta concentración del medicamento, pero no están disponibles
comercialmente como preparados oftálmicos, por ello se preparan a partir de
viales para uso parenteral en cabina de flujo magistral a partir de fórmulas
magistrales y se mantienen farmacológicamente estables y estériles durante 7
días; por tanto, constituyen un pilar importante en el tratamiento de los
pacientes con esta entidad. Se ha demostrado que el uso de estos colirios alcanza
altas concentraciones del medicamento en el humor acuoso, pues atraviesan
perfectamente la barrera corneal, por lo que se logra una mayor efectividad y
una rápida recuperación de la lesión, sin necesidad de emplear antibióticos
sistémicos.(1,2,4)
Se recomienda el uso combinado de
antimicrobianos del grupo de los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina,
tobramicina 0,3 %) y cefalosporinas (cefazolina, ceftazidima). Otra combinación
es la de aminoglucósido y quinolona
(ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino, moxifloxacino)
y en algunos pacientes, se sugiere monoterapia con quinolonas (ciprofloxacino
0,3 %, gatifloxacino, moxifloxacino). Se comienza con una dosis de impregnación
de 1 gota cada 1 minuto por 5 minutos, luego 1 gota cada 15 minutos por 30 minutos;
se mantiene con 1 gota cada 30 minutos hasta lograr el control de la infección
y luego se distancia la dosis según la evolución clínica. El uso de antibiótico
subconjuntival permite que en la córnea se alcancen niveles elevados, pero por
un periodo de tiempo de corta duración, que alcanza en 9 horas niveles máximos
pero no terapéuticos, por lo que no constituye una indicación rutinaria.(1,2,4) Solamente se le indica
antibiótico sistémico a los pacientes con queratitis por Neisseria gonorrhoeae, extensión escleral y toma vítrea.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, se
puede realizar debridamiento regular con hoja del escalpelo o espátula de Kimura, que elimina el tejido necrótico y favorece la
penetración del medicamento, por lo que tiene función diagnóstica y
terapéutica. La queratectomía y el recubrimiento de conjuntivales aislados o
asociados se emplean cuando hay control de la sepsis en casos de descemetocele
y perforaciones de menos de 3 mm. Se sugiere dejar la conjuntiva laxa y que
quede una zona libre, que permita evaluar la evolución de la córnea. La
queratoplastia perforante se realiza cuando no se obtiene mejoría clínica ni se
logra control de la sepsis, hay extensión a otras estructuras (escleral,
vítreo), existe gran descemetocele con riesgo inminente de ser perforado y
perforación corneal mayor de 3 mm. En caso de indicación para tratamiento de los
pacientes con sepsis, se le denomina terapéutica y tectónica si hay pérdida de
tejido.(2,4,10)
Se concluye que el método de elección para el diagnóstico de pacientes con
úlcera corneal sigue siendo la biomicroscopia, que se corrobora
con el exudado
de la lesión. La terapia fortificada constituye la primera línea de tratamiento a estos pacientes, independientemente de la existencia de otras aristas terapéuticas.
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