Introducción

Históricamente la estética facial asociada a los dientes ha sido preocupación de la sociedad. Si bien los cánones fueron mutando a través de la historia, sin perder importancia, el concepto de dientes sanos y blancos ha simbolizado signos de salud, limpieza y fortaleza, tanto para los egipcios como para ciertas civilizaciones prerromanas, quienes preconizaban el empleo de enjuagues o brebajes en búsqueda de estética y como evidencia de linaje o posición económica.¹

Antes del año 2000 a.C, los egipcios disponían de cosméticos, incluso se han descubierto momias con rasgos de haber recibido incrustaciones de oro, plata y diamante en los dientes, lo que constituía un signo de poder y belleza.²

En 1895, Westlake descubrió el uso de peróxido de hidrógeno, éter y corriente eléctrica; mientras Kane, en 1926, utilizó ácido clorhídrico y calor, pero la manipulación tenía un riesgo muy elevado.²

Parkins y Cohen añadieron en sus tratamientos el uso de peróxido de hidrógeno con calor y obtuvieron 70 % de efectividad. En la década de los 80, Robertsson y Melfi estudiaron la técnica de Parkins-Cohen y observaron que algunos pacientes presentaban irritación pulpar durante la terapia.²

La expresión Mens sana in corpore sano ha tomado una máxima prioridad en los últimos tiempos. Cuando el problema que se presenta es cambio de color del diente se denomina discromía, formada por las voces provenientes del latín dis, que significa alteración y cromos, color.¹

Son muchas las causas que pueden originar cambios en el color normal del diente, entre las cuales se encuentran las extrínsecas e intrínsecas.³

Como causas extrínsecas figuran las pigmentaciones originadas por la ingestión de algunos alimentos e infusiones, la persistencia de la membrana de Naskmith en el tercio coronario ―donde se depositan bacterias cromógenas que causan una coloración verdosa―, el hábito de fumar o masticar tabaco, la presencia de tártaro supragingival e infragingival, las restauraciones metálicas (irreversibles), los restos de gutapercha en la zona coronaria de la cavidad endodóntica de los dientes tratados, la transformación del eugenol de transparente a amarillo o marrón oscuro, en presencia de la luz durante algún tiempo, cuyo uso en dientes anteriores está contraindicado en la actualidad, la utilización reiterada de cariostáticos durante largos períodos, el uso de nitrato de plata, así como la presencia de caries dental, que ocasiona una coloración carmelita y, en ocasiones, una mancha blanquecina debido a la descalcificación; igualmente, el yodoformo produce manchas causadas por la descomposición y penetración de este en los canalículos dentinarios.

Entre las causas intrínsecas se encuentran las congénitas irreversibles (amelogénesis imperfecta en sus diferentes grados, hipoplasia del esmalte y fisiológica por envejecimiento) y entre las adquiridas generales (ingestión de fármacos como la tetraciclina en etapas de formación y fluorosis por vía sistémica) y las locales (necrosis pulpar, descomposición pulpar, hemorragia pulpar por traumatismo y reabsorción interna).

Por su parte, la recromía es el procedimiento mediante el cual se puede devolver al diente el color perdido (aplicable en la actualidad en dientes vitales y no vitales). Es considerado un tratamiento estético, por lo cual siempre se realiza a petición del paciente, bajo previa explicación de las características de la técnica y el pronóstico esperado.

Todos los procedimientos para blanquear los dientes se fundamentan en principios químicos y físicos. Existen 2 métodos fundamentales que son la oxidación y la reducción.

Para lograr el efecto blanqueante en el diente, por cualquier método, es necesario utilizar una sustancia capaz de alterar químicamente la sustancia colorante, de manera que destruya el color y convierta químicamente en soluble la sustancia colorante insoluble, de modo que pueda ser eliminada por medios líquidos.³

El blanqueamiento dental es el proceso que se utiliza para tratar los dientes con fines estéticos y eliminar el efecto de manchas o coloraciones de origen ex trínseco o intrínseco. Con al auge que actualmente tiene el cuidado de la apariencia física, el blanquea miento de los dientes se ha convertido en un requisito para quienes desean lucir una sonrisa agradable y, sobre todo, aceptable para la sociedad.⁴

En cualquier método de recromía que se vaya a utilizar, tanto para dientes vitales como no vitales, hay que proceder de la manera siguiente:⁵

• Realizar una anamnesis exhaustiva al paciente.

• Efectuar un examen bucal riguroso.

• Indicar vista radiográfica periapical de los dientes a tratar.

• Tomar fotografía previa de los dientes afectados.

• Seleccionar el color que desea obtener, para lo cual siempre hay que usar la misma guía de colores; también pueden tomarse como referencia el diente homólogo o los dientes vecinos para comprobar que se ha logrado la recromía.

• Preparar el diente, que incluye una tartrectomía previa.

Las técnicas de aclaramiento en odontología han cambiado notablemente en los últimos años. Hoy día tienen mucho éxito los protocolos que producen poca sensibilidad dental, dada la baja concentración de peróxido de hidrógeno (<25 %), y cuando la luz empleada no genera calor.^5,6

Así, las técnicas clásicas se describen como las más usadas en la actualidad, entre las cuales figuran:⁷⁾ peróxido de hidrógeno de 100 volúmenes (30 %) activada con calor, peróxido de hidrógeno con perborato de sodio, así como perborato de sodio y acetona esterificada.

Es evidente la estrecha relación existente entre la estomatología estética y los materiales fotoactivos. Esta necesaria “dependencia”, que inicialmente quedaba limitada a la aplicación de las lámparas de fotopolimerización sobre resinas compuestas, se ha incrementado en los últimos tiempos por la utilización, cada vez más frecuente, de la activación lumínica sobre productos para el blanqueamiento dental.^8,9

Desde el punto de vista práctico, el láser puede ser considerado como un haz estrecho de luz monocromática y coherente que puede encontrarse en el rango visible, infrarrojo o ultravioleta de las radiaciones electromagnéticas.

Cuba no ha estado aislada de la introducción de la terapia láser en la medicina, pues actualmente se encuentra a la par de América Latina y de muchos países del tercer mundo en cuanto a investigaciones y desarrollo de tecnologías en esta esfera.

Para el tratamiento de pacientes con discromía, la gran cantidad de energía producida y focalizada en una superficie reducida permite obtener, de una emisión de láser, una densidad de energía que lo hace apropiado para acelerar la liberación de oxígeno del peróxido de hidrógeno y, por tanto, lograr el blanqueamiento del diente.⁹

La discromía constituye una de las causas estéticas por las cuales acude gran cantidad de pacientes a los servicios estomatológicos del municipio de Santiago de Cuba y, en especial, a la Clínica Estomatológica Provincial Docente Mártires del Moncada; sin embargo, los productos y tratamientos alternativos para resolver este problema (recromía) no siempre están disponibles en todas las clínicas, por lo cual se necesita aumentar las opciones, en dependencia de la posibilidad de acceso a algunos de ellos con el fin de devolver el color a los dientes discrómicos.

Métodos

Se realizó un estudio cuasi experimental, de intervención terapéutica, en los 24 pacientes con discromías dentales atendidos en la Clínica Estomatológica Provincial Docente Mártires del Moncada de Santiago de Cuba, desde julio de 2017 hasta igual mes de 2018, con el objetivo de evaluar la efectividad de la laserterapia como fuente de luz y calor en pacientes con discromías dentales. Previamente se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas para este tipo de investigación.

Los integrantes de la casuística fueron divididos, mediante un método aleatorio, en 2 grupos con 12 miembros cada uno: los del grupo de estudio recibieron láser combinado con peróxido de hidrógeno, previa anamnesis exhaustiva al paciente, examen bucal general, así como preparación y limpieza inicial de la cámara pulpar del diente; los controles, tratamiento convencional con peróxido de hidrógeno de 100 volúmenes (30 %), activado con calor a través de la luz de la lámpara de la unidad dental, luego de la preparación inicial del diente afectado.

Como variables analizadas figuraron:

• Edad (variable cuantitativa continua). Los pacientes se agruparon en los grupos etarios siguiente: de 15-19, por pertenecer al grupo priorizado (los menores de 19 años son propensos a sufrir traumatismos dentales); de 20-34 (adultos jóvenes), que sufren las consecuencias de antiguos traumas y complicaciones relacionadas con la caries dental; de 35-59, por ser los más afectados en cuanto a dichas complicaciones, dígase pulpitis irreversibles y procesos periapicales crónicos.

• Sexo (variable cualitativa nominal). Se consideró en sus 2 categorías biológicas: masculino y femenino.

• Respuesta terapéutica: Fue positiva cuando el diente obtuvo el grado de blanqueamiento adecuado en algunas de las sesiones previstas; negativa, cuando ocurrió lo contrario. Esta se evaluó cada 3 días hasta un máximo de 4 consultas y se observó, teniendo como referencia el diente homólogo de coloración normal y el número de consulta en la cual se obtuvieron los resultados más cercanos a los esperados (blanqueamiento del diente). Cuando se logró dicho resultado se dio el alta en esa sesión de tratamiento.

Efectividad del tratamiento: Se consideró efectivo si existió una respuesta terapéutica positiva, de 70 % o más, al finalizar las 4 sesiones, y no efectivo si fue inferior a ese porcentaje.

Se utilizaron las frecuencias absoluta y relativa como medidas de resumen, así como la prueba de X ² de homogeneidad para la validación estadística, con un nivel de significación de 0,05.

Resultados

En la casuística (tabla 1), predominó el grupo etario de 20-34 años, con 5 pacientes en cada grupo (41,7 %, respectivamente), por lo que existió homogeneidad entre ambos con respecto a la edad (p>0.05).

Tabla 1 Pacientes según edad y grupo de tratamiento

p>0,05

Como puede observarse (tabla 2) prevalecieron los hombres (8, para 66,7 % en el grupo de estudio y 7, para 58,3 % en los controles), lo cual indica que esta variable se distribuyó de forma homogénea (p ≥ 0,05).

Tabla 2 Pacientes según sexo y grupos de tratamiento

p>0,05

Para los pacientes del grupo de estudio, la segunda y tercera sesiones de tratamiento resultaron ser más efectivas, pues al final de estas todos tuvieron respuesta positiva; sin embargo, 5 de los controles (41,7%) necesitaron una cuarta sesión para lograr el resultado esperado (tabla 3).

Tabla 3 Pacientes según respuesta terapéutica y sesión de tratamiento

Porcentajes calculados sobre la base del total de pacientes en cada grupo.

Al culminar las sesiones de tratamiento, ambos resultaron efectivos en todos los pacientes, aunque los tratados con láser y peróxido de hidrógeno evolucionaron más rápidamente que con peróxido de hidrógeno solo; asimismo, el número promedio de aplicaciones para lograr el efecto dela terapia fue de 4 para el grupo control y de 3 para el de estudio.

Discusión

El blanqueamiento de los dientes, cuando presentan anomalías en su color y, por tanto, en su estética, supone una alternativa más como tratamiento conservador.¹⁰

En la casuística hubo homogeneidad entre los rangos de edades y esto no influyó en los resultados del estudio, pero sí se puede decir que los grupos de adolescentes y adultos jóvenes constituyeron la mayoría de los que presentaron esta alteración, lo cual podría deberse a que los jóvenes son quienes se preocupan más por la estética, de manera que acuden a los servicios estomatológicos con mayor frecuencia que los de otras edades.

De acuerdo con lo que se ha venido analizando para el estereotipo de estética dental en la actualidad, los dientes blancos mejoran la apariencia física y proporcionan un aspecto más juvenil. El hecho de que en la serie predominara el sexo masculino concuerda con lo expresado por Díaz et al,⁶quienes consideran que la diferencia obedece a que muchas veces los hombres le dan poco valor a sus problemas bucodentales, por lo que no acuden a consulta con frecuencia y cuando lo hacen ya tienen afectaciones estéticas o urgencias estomatológicas.

Los resultados del grupo de estudio coinciden con los de otros investigadores, ^(7,10,11,) quienes señalan que con el empleo del láser el tiempo de tratamiento es reducido ―y esta es unas de las ventajas que ofrece―, en comparación con otras fuentes de luz y calor, aunque el grado de blanqueamiento alcanzado no supera el de otros procedimientos más clásicos; no obstante, se ha convertido en una buena herramienta de marketing en otras partes del mundo.

Actualmente, en el campo de la odontología se han propuesto diferentes láseres para estos procedimientos, pero el más utilizado es el diodo láser. Otros que pueden ser de interés para esta indicación, a pesar de no contar con ellos, son el láser de argón, el láser de Nd: YAG, con duplicador de frecuencia (KTP), así como la combinación de láser de CO₂ para calentar la mezcla y el de argón para acelerar la descomposición del peróxido de hidrógeno.¹¹

Hoy día, el blanqueamiento dental a escala mundial solo se efectúa con geles blanqueadores formulados para ser activados con la longitud de onda, particular de estos equipos de láser modernos,¹⁰⁾ lo cual debe tenerse en cuenta para próximos estudios, ya que adquirir este equipamiento moderno en Cuba ayudaría a lograr mejores resultado en el tratamiento.

Debido a los efectos irritativos que ocasiona el peróxido de hidrógeno sobre los tejidos bucales,¹² el uso de la laserterapia y su utilidad en la aceleración del proceso de blanqueamiento, hace que el tratamiento combinado se considere positivo, debido a que no provoca reacciones adversas al tener que exponerse menor tiempo al peróxido. Lo anterior está avalado por varios estudios que demuestran los beneficios del láser para el organismo humano.^13,14,15

Se concluye que el uso de la terapia láser combinado con el peróxido de hidrógeno resultó efectivo para el tratamiento de pacientes con discromías dentales y demostró que no provoca efectos adversos en los dientes ni en los pacientes tratados.