La asociación de leiomioma uterino y embarazo se observa con relativa frecuencia (1-3 %). A menudo coexisten sin que aparezcan complicaciones en dependencia del tamaño y la localización, pero un tercio puede crecer en el primer trimestre del periodo de gestación. La miomectomía, como observara Víctor Bonney, cirujano inglés, logra el mayor ideal de la cirugía: la curación sin deformación ni pérdida de la función. La primera miomectomía abdominal fue realizada por el Dr. Jean Zulema Amussat en Francia en 1840.¹

Ahora bien, los avances en técnicas quirúrgicas para controlar el sangrado durante la miomectomía, junto a los progresos en anestesia y hemoterapia, han convertido este proceder en una alternativa segura de la histerectomía. Desde el inicio del siglo pasado algunos ginecólogos opinaban que dicho procedimiento resultaba tan peligroso y difícil que no debía ni pensarse, excepto en condiciones de desesperación.²⁾ De hecho, la miomectomía electiva en embarazadas no ha sido un procedimiento habitual en las instituciones de esta provincia por el alto riesgo materno-fetal.

Según Howard et al,²⁾ Verkauf en una revisión encontró, que el riesgo quirúrgico de la miomectomía no excede el de la histerectomía; sin embargo, ellos² refieren que una miomectomía múltiple extensa es una operación compleja con potencial para una morbilidad mayor que la hallada con la histerectomía. Las principales complicaciones posoperatorias de una miomectomía son la morbilidad febril y la hemorragia.³ La fiebre puede estar relacionada con un extenso traumatismo tisular o una infección por varios motivos. La hemorragia, por lo común, se debe a que no se logra la hemostasia de los vasos miometriales y en la paciente operada puede ser de difícil diagnóstico, enmascarada por la analgesia y el dolor posoperatorio. Los signos vitales pueden permanecer estables durante varias horas antes de deteriorarse rápidamente influenciado por los cambios fisiológicos durante la gestación; se consiguen acumular hasta 3 000 mL de sangre hacia la cavidad abdominal con un aumento de solo 1cm del radio abdominal. Estas complicaciones pueden resultar devastadoras y frustrar el objetivo conservador de la cirugía.²

La atención a gestantes con mioma uterino debe ser preferentemente conservadora, tal como se manifiesta en la bibliografía consultada;^4,5 por tanto, se deben evitar las miomectomías perigravídicas. Cuando existe un mioma sin complicación, no se indica retirarlo mediante cirugía durante el embarazo o en el curso de la operación cesárea. La miomectomía en este periodo se realizará en casos complicados muy específicos, tales como degeneración roja con dolor localizado en el lugar del mioma que no cede al reposo ni a la administración de analgésicos y antiinflamatorios; abdomen agudo por torsión de un mioma subseroso pediculado o como causa de cuadros compresivos, que a la postre, podrían derivar en graves complicaciones de los sistemas obstruidos (sistemas urinario y gastrointestinal).

Se indica la resolución quirúrgica favorable de las masas pélvicas durante la gestación a partir de las 12 semanas, lo cual proporciona un margen de inocuidad amplia sin afectar la evolución del embarazo ni los resultados perinatales. También, se ha observado que resulta prudente realizar laparotomía entre las 16 y 20 semanas de gravidez.⁶

El leiomioma puede producir alteraciones en la morfología y función del útero, pues altera la pared y cavidad uterina, así como la permeabilidad tubaria y el ascenso de los espermatozoides al perturbar la contractilidad de dicho órgano. A nivel endometrial, alterna fragmentos atróficos e hiperplásicos y produce alteraciones vasculares (dilatación, congestión, obstrucción), lo cual dificulta la implantación del blastocisto y su ulterior desarrollo, siendo un importante factor de riesgo de abortos a repetición; causa frecuente de parto pretérmino, rotura prematura de membranas y presentaciones viciosas; hematoma retroplacentario, placenta previa, acretismo placentario, alteraciones del crecimiento fetal, muerte fetal, así como infertilidad, compresión de estructuras vecinas, encarcelación del útero y alteraciones en la contractilidad de este. En el alumbramiento pueden existir inconvenientes atribuibles a deficiencias en su mecanismo y en el puerperio hemorragia puerperal por la deficiente retracción que producen retraso en la involución uterina, así como obstrucción del flujo loquial. Además, pueden ser más frecuentes las infecciones puerperales y flebotrombosis.^7,8

Resulta importante señalar que, a partir de los 30 años de edad, una de cada 3 mujeres presenta algún tipo de mioma. Durante el embarazo, en 60 % no se modifica significativamente su tamaño, mientras que en 40 % se experimenta crecimiento. También se produce cambio de forma y localización, pues los miomas de las porciones inferiores del útero son atraídos hacia el fondo por la tracción que hacen las fibras musculares del cuerpo uterino y en ocasiones producen torsión de un pedículo que, de ser muy voluminoso, puede rotar completamente el útero.⁸

Estos tumores son objeto de gran variedad de fenómenos degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Durante el periodo de gestación, la más frecuente es la degeneración roja, también llamada síndrome del mioma doloroso, infarto hemorrágico o necrobiosis aséptica. Es una forma de necrosis producida por el crecimiento acelerado del tumor, influenciado por la producción estrogénica en breve tiempo, lo cual ocasiona congestión o infarto muscular agudo debido a la insuficiencia circulatoria de los vasos del mioma, que comienza por una necrosis focal en el centro del tumor de consistencia pastosa y evoluciona hacia una necrosis difusa que afecta a todo el mioma y adquiere color y aspecto de carne cruda, rojo oscuro o negro (ocasionado por la trombosis y extravasación de sangre hacia el tejido miomatoso), así como cierto olor a pescado. Microscópicamente se aprecia necrosis muscular, cariorrexis, inflamación aguda y hemorragia. Sucede de forma típica en el segundo trimestre del embarazo (12-22 semanas), pero puede ocurrir en cualquier momento de este y generalmente en miomas superiores a 5 cm de diámetro. La degeneración roja ocurre en aproximadamente 10 % de los miomas. Desde el punto de vista clínico se presenta con dolor abdominal e irritación peritoneal, febrícula, náuseas, vómitos y leucocitosis; puede desencadenar irritación uterina.^2,6,8

Los miomas se clasifican según su tamaño en pequeños (menores de 2 cm), medianos (2-5 cm), grandes (6-20 cm) y gigantes (mayores de 20 cm). La escuela inglesa define como gigantes los que pesan más de 11 Kg. Se plantea que el crecimiento rápido de un útero leiomiomatoso ha sido definido por Buttram y Reiter como un aumento de tamaño gestacional de 6 semanas o más en 1 año o menos. Al inicio del embarazo, los leiomiomas menores de 5 cm de diámetro, con frecuencia resultan indetectables.^6,9