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Directrices para autores
Se presenta el caso clÃnico de una paciente de 27 años de edad, con antecedentes de colecistectomÃa convencional desde hacÃa 10 meses por aparente colecistitis, quien acudió al Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, Ecuador, por presentar ictericia y dolor abdominal. Teniendo en cuenta los hallazgos clÃnicos, de laboratorio e imagenológicos se le diagnosticó sepsis de foco abdominal, colangitis y coledocolitiasis. Durante la intervención quirúrgica se observó la presencia de 2 Ascaris lumbricoides y cálculo de colesterol en la vÃa biliar, por lo que se le realizó una derivación bilioentérica. Después de algunas complicaciones como insuficiencia respiratoria y descompensación hemodinámica, la paciente egresó de la institución a los 25 dÃas de operada, con seguimiento por consulta externa durante 2 meses.
The case report of a 27 years patient is presented, with history of conventional cholecystectomy for 10 months due to apparent cholecystitis who went to Luis Vernaza Hospital in Guayaquil, Ecuador, presenting jaundice and abdominal pain. Taking into account the clinical, laboratory and imaging findings a sepsis of abdominal focus, cholangitis and choledocolithiasis was diagnosed. During the surgical intervention the presence of 2 Ascaris lumbricoides and cholesterol calculi in the bile duct was observed, reason why a bilioenteric bypass was carried out. After some complications such as breathing failure and hemodynamic upset, the patient was discharged from the institution 25 days after the surgery, with follow up in outpatient clinics during 2 months.
- Ascaris lumbricoides;
- vÃa biliar;
- ascaridiasis hepatobiliar;
- coledocoduodenostomÃa;
- anastomosis.
- Ascaris lumbricoides;
- bile duct;
- hepatobiliary ascaridiasis;
- choledocoduodenomy;
- anastomosis.
Introducción
La ascaridiasis biliar es una complicación poco frecuente de la infección por el parásito adulto Ascaris lumbricoides, que migra del tracto gastrointestinal hasta las vÃas biliares y obstruye los conductos biliares, de manera que evita el paso de la bilis al duodeno. Esta es una de las complicaciones que causa mayor mortalidad y morbilidad.(1, 2)
Entre los sÃntomas que ocasiona la migración de los gusanos adultos al árbol biliar se encuentran: dolor abdominal en hipocondrio derecho o aparente cólico biliar, fiebre, obstrucción biliar, ictericia, abscesos hepáticos y colangitis. La ascaridiasis facilita la formación de cálculos en la vÃa biliar y coledocolitiasis.1,3
El diagnóstico de esta enfermedad se determina mediante la clÃnica y los exámenes complementarios. Entre estos últimos, los de mayor efectividad son la ecografÃa y la colangiorresonancia magnética.3,4
Caso clÃnico
Se describe el caso clÃnico de una joven de 27 años de edad, sin antecedentes personales, con colecistectomÃa convencional desde hacÃa 10 meses, quien acudió al Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, Ecuador, por presentar dolor abdominal de tipo cólico en epigastrio, que se irradiaba a mesogastrio e hipocondrio derecho, acompañado de náuseas, con vómito de tipo biliar e ictericia generalizada, todo ello con 7 dÃas de evolución.
Examen fÃsico
La paciente se encontraba deshidratada, ictérica y orientada, con aparato cardiorrespiratorio conservado, abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en hipocondrio derecho y ruidos hidroaéreos.
Exámenes complementarios
-Hemograma completo: Hemoglobina: 11,3 mg/dL; leucocitos 15,720 /μL; neutrófilos: 74 %; eosinófilos: 10,9 %; hematocrito: 31,3 %; plaquetas: 90,000/mm3
- Bilirrubina total: 11,27 mg/dL
- Bilirrubina directa: 9,75 mg/dL
-Bilirrubina indirecta: 1,52 mg/dL
- ProteÃna C reactiva: 237 mg/dL
-Procalcitonina: 3,60 ng/mL
- Colinesterasa: 2493 UR/mL
- Gamma glutamil transpeptidasa (GGT): 144 mg/dL
- Fosfatasa alcalina: 162 mg/dL
-EcografÃa abdominal: HÃgado aumentado de tamaño, vÃa biliar intrahepática dilatada, con colédoco dilatado 3 cm y litiasis de 2 cm aproximadamente en el tercio medio.
Ante estos hallazgos clÃnicos, de laboratorio e imagenológicos se solicitó la valoración de los especialistas en cirugÃa general, quienes le diagnosticaron sepsis de foco abdominal, colangitis y coledocolitiasis, por lo que se decidió comenzar tratamiento con antibiótico e hidratación, entre otras indicaciones.
-Colangiorresonancia magnética: HÃgado heterogéneo, aumentado de tamaño, con dilatación de la vÃa biliar intrahepática, con imágenes quÃsticas en su interior, además de conducto hepático derecho de 2,5 cm, el izquierdo de 2 cm y el común de 4,1 cm; mientras que el colédoco medÃa de 3,5 cm, con cálculo en su interior de 23 x 16 mm (Fig. 1).
-TomografÃa axial computarizada de abdomen: HÃgado heterogéneo, aumentado de tamaño, con dilatación de vÃa biliar previamente descrita e imágenes quÃsticas en su interior, asà como lÃquido laminar en hilio hepático e incremento del número de ganglios paraaórticos izquierdos (Fig. 2).
Se procedió a mejorar los parámetros clÃnicos y se efectuó la intervención quirúrgica a los 6 dÃas de hospitalización. Durante el proceder se apreciaron múltiples nódulos en el hÃgado, de diferentes tamaños, compatibles con abscesos hepáticos, asà como dilatación de la vÃa biliar y 100 cm3 de lÃquido inflamatorio. Posterior a la maniobra de Kocher se exploró la vÃa biliar común y se obtuvo un lÃquido biliopurulento. Se retiró el cálculo mencionado y durante el procedimiento de limpieza se observó la presencia de 2 estructuras filiformes y, al extraerlas, se comprobó que se trataba de 2 Ascaris lumbricoides en su forma adulta. Ante estos hallazgos se realizó coledocoduodeno- anastomosis (Fig. 3).
La paciente salió del quirófano despierta y orientada, pero durante del posoperatorio presentó algunas complicaciones como insuficiencia respiratoria y descompensación hemodinámica relacionadas con choque anafiláctico y séptico. Teniendo en cuenta el proceso infeccioso se trasladó al Servicio de Terapia Intensiva, donde se le administró tratamiento antihelmÃntico y antibiótico. Posterior a esto comenzó con mejorÃa clÃnica y de los parámetros de laboratorio, por lo cual se le retiró la intubación y se trasladó a la sala (a los 12 dÃas de la operación), donde permaneció 7 dÃas, hasta concluir con el tratamiento y observarse la progresión en cuanto a la dieta. Se le dio el alta médica al dÃa 25 de hospitalización.
La paciente acudió a la consulta externa hasta 2 meses posterior al alta, sin presentar complicaciones tempranas o tardÃas relacionadas con la intervención quirúrgica.
Comentarios
Los Ascaris lumbricoides son trasmitidos por la ingestión de huevos que se encuentran presentes en el suelo, comidas o productos contaminados, de manera que eclosionan dentro del cuerpo humano y se transforman en larvas, las cuales migran a la circulación pulmonar y penetran los alveolos 1-2 semanas después. Ya como larva en tercer estado migran al árbol traqueobronquial, son deglutidas y llevadas nuevamente al intestino delgado donde se desarrollan y alcanzan el estado adulto. Estas migran a través del esfÃnter de Oddi y se introducen en la vÃa biliar.3
El cuadro clÃnico dependerá del lugar donde se encuentre la larva. Puede ocasionar sÃntomas pulmonares, producidos por las larvas en tercer estado; intestinales, como un cuadro oclusivo por el parásito adulto, asà como estasis biliar, por migración de los parásitos adultos al árbol biliar.1,2,3,4
La obstrucción biliar por este parásito promueve la estasis biliar en el conducto y ocasiona una coledocolitiasis.5,6
La ecografÃa y la colangiorresonancia magnética son métodos de imágenes útiles para diagnosticar tempranamente la infestación, ya que permiten identificar un parásito tubular dentro de los conductos biliares; mientras que la colangiografÃa pancreática retrógrada endoscópica (CPRE) se utiliza para extraer los parásitos adultos.7,8,9
Otros de los estudio para el diagnósticos son la biometrÃa hemática, que permite observar leucocitosis con tendencia a la eosinofilia; la aspiración y estudio de material purulento de un absceso hepático, que revela la existencia de huevos de áscaris, asà como la coproparasitologÃa, que ayuda a determinar los huevos o restos de parásitos adultos en las heces de los pacientes.1,10
La mayorÃa de pacientes con esta afectación requieren de una intervención terapéutica para mejorar la morbilidad y la mortalidad. La CPRE tiene 100 % de efectividad para extraer los gusanos de la ampolla de Vater y 90 % en las vÃas biliares, por lo que se considera el tratamiento de elección.9
La ascaridiasis biliar es una complicación poco frecuente en el Ecuador, por lo que es importante conocer sobre esta y tenerla entre los diagnósticos diferenciales de una ictericia o colangitis en los pacientes provenientes de zonas rurales y de bajo nivel socioeconómico. El tratamiento ideal para esta enfermedad es la colangiografÃa pancreática retrógrada endoscópica, pero cuando se acompaña de litiasis coledociana y dilatación marcada de la vÃa biliar, la única solución posible es la quirúrgica, con exploración de vÃas biliares y derivación bilioentérica. Luego del procedimiento endoscópico o quirúrgico se requiere de un seguimiento exhaustivo y de tratamiento antihelmÃntico cada 3 meses.
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2. Khuroo M, Khuroo N, Khurro M. Biliary ascariasis in the etiology of recurrent pyogenic cholangitis in an endemic area. India. Int J Hepaotbiliary Pancreat Dis. 2015 [citado 28/07/2020]; 5(1);22-9. Disponible en: https://www.drkhuroo.in/images/RPC%20HBPA%20IJHBPD.pdf
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4. Mansilla Vivar R, Sainza Caballero E, Saldaña Dueñas C, Casanova Ortiz L, Fernandez Urien I, Vila Costas JJ. Biliary ascariasis as etiology of recurrent abdominal pain. Chile. Endoscopy. 2016 [citado 28/07/2020]; 48(Suppl1):196. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27285651/
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10. Singh D, Yang S, Cappell M. Biliary ascariasis diagnosed and extractebu ERCP in the United States. USA. ACG Cas Rep J. 2016 [citado 28/07/2020]; 3(4). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5226187/
- » Recibido: 24/08/2020
- » Aceptado: 15/09/2020
- » Publicado : 18/11/2020
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