Generalmente, el tratamiento conservador no tiene éxito, de ahí que las modalidades quirúrgicas son las más empleadas,^10,17 entre las que sobresalen el alargamiento del tendón rotuliano, la extirpación del tercio inferior de la rótula y la osteotomía de la tuberosidad tibial anterior en sentido proximal. De este modo, la intervención quirúrgica está justificada en pacientes con mediciones radiográficas de rótula baja, limitación del rango del movimiento articular o cuando no responden al tratamiento conservador para aliviar el dolor y recuperar la fuerza muscular.^4,5,17

El alargamiento del tendón rotuliano se utiliza cuando la longitud del tendón es inferior a 25 mm. Para esta modalidad se pueden emplear 2 variantes: una por alargamiento del tendón rotuliano y la otra por Z-plastia.^4,6) Estas técnicas se basan en el engrosamiento que sufre esta estructura anatómica de, al menos, 10 mm en el plano sagital.

Una de las modalidades quirúrgicas es la propuesta por Bruhin et al,¹⁸⁾ consistente en realizar previamente una artroscopia de la articulación, de tipo diagnóstica y terapéutica, mediante la cual se eliminan adherencias y se asisten lesiones del cartílago, en especial de la rótula hacia su borde inferior, dada la compresión biomecánica. Luego se divide el tendón rotuliano en 2 mitades: una anterior y otra posterior, mediante el uso de una sierra de Gigli; la parte anterior se desinserta de la tuberosidad tibial anterior, tan distal como sea posible y la posterior, de la rótula. Estas 2 nuevas capas se suturan con la rodilla en posición de 90 grados y con material no reabsorbible.

Asimismo, para garantizar que no exista tensión en la sutura del tendón rotuliano, debe hacerse un cerclaje modificado de McLaughlin y explorar, mediante fluoroscopia, el contacto de la rótula en la cavidad troclear. Luego se extrae una lonja superficial del tendón del cuádriceps (1cm de ancho por 10 de largo), con base distal, se dobla y se coloca sobre el tendón reparado mediante suturas no reabsorbibles. Al terminar se inmoviliza con yeso durante 6 semanas, después de lo cual se comienza la terapia física y la rehabilitación.^17,18

Las ventajas de la técnica descrita anteriormente¹⁸⁾ en relación con la Z-plastia es que conserva mayor longitud del tendón rotuliano, las fibras tendinosas se mantienen en línea, sin la acción de vectores de fuerza, y la vascularidad del tendón está mejor conservada.

De la misma manera, Kennedy et al¹⁹⁾ proponen una técnica de tenotomía modificada que consiste en desinsertar el tendón rotuliano de la tuberosidad tibial anterior, liberar los retináculos medial y lateral, así como las adherencias intrarticulares; igualmente, mediante la vía artroscópica sugieren realizar el desbridamiento del cartílago dañado del polo inferior de la rótula, para luego reinsertar el tendón en posición de 90 grados de la rodilla. Las ventajas de esta técnica según este autor radican en que es un procedimiento útil en pacientes con rótula baja y déficit del mecanismo extensor, pues mejora la flexión de la articulación y la altura de la rótula.

La técnica de Z-plastia del tendón rotuliano fue introducida por Dejour et al.²⁰ Mediante esta la parte lateral se queda adosada a la tibia y la medial a la rótula. La rodilla se coloca en ángulo de 90 grados y se sutura el tendón en esa posición. Para garantizar el éxito de dicha sutura se recomienda el empleo del cerclaje de la rótula a la tuberosidad tibial anterior, lo que permite, además, una rehabilitación más rápida. Se debe dejar el retináculo lateral abierto totalmente y el medial se cierra después del alargamiento del tendón rotuliano.

En caso de pacientes con condropatía marcada del polo inferior de la rótula, está justificado el procedimiento de resección de esta zona, tanto por artroscopia como por artrotomía.^4,17

La osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia se indica en pacientes con rótula baja, con índice de Insall-Salvatti <0,8, índice de Caton-Deschamps <0,6 e índice de Blackburn-Peel <0,54, así como también cuando la longitud del tendón rotuliano es >25 mm.^10,17

Para realizar esta técnica primero se deben liberar los retináculos medial y lateral; después, mediante el uso de un osteótomo se libera la tuberosidad tibial anterior, la que se traslada de entre 1-2 cm en sentido proximal y se fija mediante 2 tornillos en sentido perpendicular a la diáfisis de la tibia, donde el tornillo distal mantiene la altura de la rótula y el proximal ayuda para la corrección de la posición del tendón en relación con la cavidad troclear. Una vez terminada la osteotomía, se deja abierto el retináculo lateral y se cierra el medial. Al terminar la intervención quirúrgica se inmoviliza con yeso durante 6 semanas.^11,17

Las principales complicaciones de los procedimientos quirúrgicos en pacientes con rótula baja son: rigidez articular, recurrencia, rotura del tendón rotuliano y el síndrome regional complejo.^5,19,20