Entre los factores de riesgo mayormente relacionados con las agresiones por canes figuran la edad menor de 5 años, el sexo masculino, la permanencia del perro en el hogar y las personas conocidas por el animal. El mito de que son las razas "de ataque" (dóberman, rottweiler, pitbull, terrier, fila brasileño) y los perros extraños al entorno familiar los causantes de las acometidas, tanto a niños como a adultos, no parece ser cierto; el verdadero problema lo constituyen, con mayor frecuencia, los perros conocidos o de la familia, sobre todo de razas denominadas “no agresivas”.²

Chávez Serna et al⁵ obtuvieron que, de 416 pacientes estudiados, 63 % de las lesiones ocurrieron en menores de 18 años y la localización más frecuente fue la cara (61,3 %), en cuya mayoría (74,3 %) se resolvió solo con cierre primario, mientras que 21,4 % requirió, además, algún proceso reconstructivo y 2,9 % no necesitó cierre primario. Todos los pacientes recibieron profilaxis con antibióticos. Sin embargo, el caso expuesto en este artículo sucedió en un anciano.

Díaz Fernández y Mestre Cabello⁶ describen un procedimiento terapéutico similar en su publicación, aplicado a una paciente que fue mordida en la región labial por un perro, a la cual se le realizó lavado de la herida, desbridamiento y profilaxis, seguidos de la confección de colgajos locales combinados y sutura inmediata. Los resultados cosméticos y funcionales fueron catalogados como favorables.

Por otra parte, en una investigación⁷ sobre la atención a personas con heridas por mordeduras de perro se plantea que se debe realizar un lavado con solución antiséptica durante 30 minutos y el subsecuente cierre de la herida, de ser posible. El tratamiento posquirúrgico incluye un control estrecho para prevenir o eliminar la infección y la revisión de la cicatriz para efectuar la reconstrucción, si es necesaria.

Se consultaron varios protocolos de actuación ante estos posibles sucesos, entre ellos el de Alcalá Minagorre y Fontalvo Acosta,⁸ quienes refieren que es conveniente irrigar con abundante solución salina estéril, en jeringas de alta presión de 35 mL con aguja de 19-20, durante 10-15 minutos, lo que está contraindicado en heridas punzantes. Para el desbridamiento de tejido desvitalizado, la extracción de cuerpos extraños y la aplicación de soluciones yodadas podrían necesitarse anestésicos locales. Igualmente, toda persona que haya sufrido una mordedura de perro debe ser remitida al servicio de medicina preventiva. Se podrán suturar las heridas que cumplan los siguientes criterios, después de un tratamiento local adecuado y suturas laxas: heridas clínicamente no infectadas, con menos de 12 horas de evolución, no localizadas en manos ni pies, además de todas las heridas en la cara (evitar cicatrices antiestéticas).

Estos autores⁸ también indican el uso de antibioterapia profiláctica por cada herida en la que se realice sutura primaria, así como en las heridas punzantes y en las profundas, especialmente si afectan el hueso, los tendones o las articulaciones; en las heridas por aplastamiento; en la realización de desbridamiento quirúrgico; en heridas de manos, muñecas, cara y genitales; en las heridas con más de 12 horas de evolución y en aquellos pacientes con inmunosupresión.

Pérez Cánovas³ presenta medidas similares en su protocolo, pero señala que la sutura primaria de la herida dependerá del mamífero que realiza la mordida, así como del tipo y la localización de esta; también debe indicarse en heridas no infectadas, de menos de 12 horas de evolución (24 horas en la cara) y en zonas que no sean las manos o los pies, con el fin de disminuir la infección y las consecuencias estéticas. Se dejarán para un cierre secundario aquellas con alto riesgo de infección. Se debe tratar localmente la herida mediante un lavado exhaustivo a chorro de agua y limpieza con jabón durante 10-15 minutos, la extracción de cuerpos extraños y zonas desvitalizadas y la aplicación de desinfectante a través de irrigación (alcohol etílico o solución acuosa yodada).

Asimismo, se debe evaluar la administración de la vacuna antirrábica, a excepción de los pacientes vacunados que hayan recibido un régimen aprobado de profilaxis, antes o luego de la exposición, en los 5 años previos, o aquellos que hayan recibido otras pautas terapéuticas o vacunas y tengan niveles de anticuerpos neutralizantes séricos iguales o superiores a 0,5 UI/mL. Referente a la aplicación de inmunoglobulina específica, se excluyen los vacunados con pauta completa, y se deben administrar 20 UI/kg, en correspondencia con la primera dosis de vacuna, alrededor o en el interior de la herida; pero si el área a inocular es pequeña y la cantidad de inmunoglobulina mucha, se debe administrar el resto en una dosis única por vía intramuscular en una zona alejada de la vacuna.³

Otros investigadores⁹ informan que los pacientes de su estudio fueron atendidos por especialistas en cirugías pediátrica, maxilofacial o plástica, según la localización o el tipo de herida. En todos los casos se realizó limpieza con suero fisiológico a presión, desbridamiento y eliminación de material extraño, si era preciso, así como desinfección con solución antiséptica (clorhexidina o yodada). Posteriormente se efectuaba el cierre primario -según el tipo de herida- con pegamento quirúrgico tópico, puntos de aproximación, puntos sueltos o sutura intradérmica. La unión quirúrgica de elección fue la sutura con puntos simples (218 casos, para 79 %) para la piel y, de ser necesario, para el tejido subcutáneo.

De la Concha Tiznado et al¹⁰ refieren que se deben clasificar las heridas según sus características, a saber: laceradas, punzantes, abrasivas, avulsivas, de aplastamiento y amputación. En cada una es importante registrar la localización, el ancho, el largo, la profundidad y la presencia de cuerpos extraños; también se debe evaluar el área distal a la lesión para confirmar si existe integridad neurovascular. La extensión y flexión en las articulaciones puede revelar defectos pequeños o parciales en los tendones y fracturas. La complicación más frecuente es la infección de la herida. De 30 a 60 % presenta una combinación de agentes patógenos aerobios y anaerobios. Además de los microorganismos documentados, existe otro que ha tomado relevancia en los últimos años, un bacilo gramnegativo: Capnocytophaga canimorsus, que ha sido aislado en 24 % de las mordeduras de perro y 17 % de las mordeduras de gatos, y se asocia a septicemia, fallo renal y necrosis de las extremidades.

En relación con lo anterior, estos autores sugieren que se debe irrigar abundantemente la herida a razón de 100 a 200 mL por pulgada con cloruro de sodio a 0,9 %, povidona yodada a 1 % o cloruro de benzalconio a 1 %. Un catéter de jeringa de 20 mL o mayor proporciona la presión suficiente; asimismo, se debe evitar la irrigación con presión alta para no dañar los tejidos y no inocular profundamente bacterias o cuerpos extraños. Es necesario administrar inmunoglobulina tetánica y toxoide tetánico a todos los pacientes que hayan sido mordidos y tengan al menos tres inmunizaciones. Se aplicará obligatoriamente toxoide tetánico a pacientes con esquema completo que no hayan recibido una dosis entre 5 y 10 años; en caso de no haber recibido ninguna dosis en más de 10 años, deberá inocularse la vacuna nuevamente.

El paciente del actual artículo presentó una evolución favorable, fundamentada en la rápida atención médica ofrecida, que condujo a resultados satisfactorios. El perro causante de la herida tenía actualizado su esquema de vacunación y solo fue necesaria una adecuada supervisión veterinaria, previa coordinación con el médico epidemiólogo del área de salud y con el Centro de Medicina Veterinaria y Zoonosis del municipio, según lo establecido para estos casos.

Para dar por finalizado, a pesar de la gravedad de la herida ocasionada por la mordedura canina, la rápida y eficaz atención al paciente influyó en su excelente recuperación, sobre todo porque se evitó la aparición de complicaciones, durante y después del tratamiento quirúrgico, y se logró una restauración estética y funcional adecuada que condicionaron su pronta incorporación a la vida normal como ente social.