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Directrices para autores
Introducción:
La morbilidad y la mortalidad continúan siendo altas a escala mundial como consecuencia de la esofagectomÃa programada por cáncer de esófago.
Objetivo:
Identificar los factores predictores de complicaciones posquirúrgicas y de muerte, la estadÃa hospitalaria y las causas de muerte en la población estudiada.
Método:
Se efectuó un estudio de cohorte de 81 pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago, atendidos en los hospitales Saturnino Lora y Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de la provincia de Santiago de Cuba desde enero de 2010 hasta diciembre de 2019, de los cuales se escogió una muestra aleatoria de 68. Para identificar los factores predictivos asociados con las complicaciones y la mortalidad se definieron 2 cohortes de enfermos: los expuestos y los no expuestos a los factores de interés, tales como la realización de toracotomÃa, las reintervenciones, además de las complicaciones médicas y quirúrgicas infecciosas. Se utilizó el método estadÃstico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow con un nivel de significación α= 0,10.
Resultados:
Si se realiza toracotomÃa, la probabilidad de que se desarrollen complicaciones quirúrgicas infecciosas es 2,3 veces mayor que si no se lleva a cabo el proceder; asimismo, el riesgo de fallecer por dichas complicaciones (p=0,024), en contraposición a cuando no se presentan, asciende a 370,0 % (IC 90 %: 1,5-14,8).
Conclusión:
La realización de toracotomÃa se establece como factor predictor de complicaciones y la presencia de reintervenciones y de complicaciones médicas y quirúrgicas infecciosas como predictores de muerte en la esofagectomÃa programada.
Introduction:
Morbidity and mortality continue being high worldwide as consequence of the esophagectomy programmed due to esophagus cancer.
Objective:
To identify the predictor factors of postsurgical and death complications, hospitalization and death causes in the studied population.
Method:
A cohort study of 81 patients with diagnosis of esophagus cancer was carried out. They were assisted in Saturnino Lora and Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso hospitals in the province of Santiago de Cuba from January, 2010 to December, 2019, of which a random sample of 68 was chosen. To identify the prediction factors associated with the complications and mortality 2 cohorts of sick patients were defined: the exposed and those not exposed to interest factors, such as the thoracotomy realization, reinterventions, besides the infectious medical and surgical complications. The statistical method of Hosmer-Lemeshow was used with a significance level of α = 0,10.
Results:
If thoracotomy is carried out, the probability that infectious surgical complications are developed is 2.3 times more that if it is not carried out; also, the risk of dying due to this complications (p=0.024), in opposition to when they are not presented, ascends to 370.0 % (IC 90 %: 1.5-14.8).
Conclusion:
The thoracotomy realization is established as predictor factor of complications and the presence of reinterventions and infectious medical and surgical complications as death predictors in the programmed esophagectomy.
- cáncer de esófago;
- esofagectomÃa;
- complicaciones;
- factores predictores.
- esophagus cancer;
- esophagectomy;
- complications;
- predictor factors.
Introducción
Hoy dÃa, el cáncer de esófago constituye uno de los problemas de salud pública más graves a escala universal. La esofagectomÃa es el proceder quirúrgico de elección y está asociada con una elevada frecuencia y variedad de complicaciones, asà como también con cifras elevadas de mortalidad.1
Entre los factores predictores de complicaciones figuran:2,3,4
Los relacionados con la cirugÃa mayor: duración de la intervención quirúrgica, magnitud del daño tisular, presencia de hematoma, seroma o cuerpo extraño, uso incorrecto del electrocauterio, edad, hipotermia, hipoxemia, presencia de enfermedades crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis hepática, insuficiencia cardÃaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus y las enfermedades tiroideas), desnutrición, tabaquismo, alcoholismo, uso de inmunosupresores, quimioterapia previa y obesidad, entre otros.
Los relacionados con el cáncer de esófago: edad avanzada, desnutrición, mal estado general, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardÃaca, insuficiencia renal, cirrosis hepática, administración de quimioterapia y radioterapia preoperatorias, localización del tumor (complicaciones en el tercio medio), tipo histológico del tumor (complicaciones por carcinoma epidermoide), hipoalbuminemia, empleo de toracotomÃa, restauración de la continuidad del tubo digestivo con interposición del colon, duración prolongada de la intervención quirúrgica; asimismo, la politransfusión y el Ãndice de APACHE inferior a 10, han sido declarados factores predictores. Por otra parte, como predictores de complicaciones en la esofagectomÃa se encuentran el Ãndice de APACHE II y el Apgar.
En cuanto a la mortalidad, los estudios demuestran una gran variabilidad de la mortalidad posoperatoria, con cifras entre 2,0-30,0 % y entre las principales causas de muerte se señalan la sepsis, el estado de choque séptico y el fallo múltiple de órganos, como consecuencia de la neumonÃa o de la dehiscencia de la sutura.
Por su parte, las complicaciones cardiovasculares y las lesiones pulmonares representan un porcentaje significativo en el desenlace fatal de estos pacientes,5) por lo cual los autores realizaron el presente estudio con el objetivo de identificar los factores predictores de complicaciones posquirúrgicas y de muerte, las causas directas de muerte y la estadÃa hospitalaria.
Métodos
Se efectuó un estudio de cohorte de 81 pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago, atendidos en el Hospital Provincial Saturnino Lora y en el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2019, de los cuales se escogió una muestra aleatoria de 68.
Se incluyeron en el estudio los pacientes con 18 años de edad o más, con esofagectomÃa subtotal programada abierta y diagnóstico de la enfermedad confirmado por histopatologÃa. Se excluyeron aquellos que, a pesar de tener un tumor resecable, no se consideraron operables, además de los que tenÃan un tipo histológico diferente al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma.
Con el fin de identificar los factores predictivos asociados con las complicaciones y la mortalidad, se definieron 2 cohortes de enfermos: expuestos y no expuestos al factor de interés (realización de toracotomÃa), a quienes se le dio seguimiento clÃnico en todo el perÃodo de hospitalización, hasta lograr la identificación o no de los eventos de interés (complicaciones posquirúrgicas y muerte); mientras que para identificar los factores predictivos de complicaciones posquirúrgicas y de muerte (subcohortes de enfermos), el análisis de los datos se basó en la construcción de un modelo logÃstico multivariable.
Como variable dependiente, en el primer caso, se consideró la presencia de complicaciones médicas y quirúrgicas infecciosas, cuya categorÃa de riesgo se definió cuando presentaba, al menos, una de las enfermedades siguientes: neumonÃa, sepsis o estado de choque séptico. Como variables independientes se tuvo en cuenta la presencia o no de toracotomÃa y la localización del tumor en el tercio medio del esófago. Para la predicción de la muerte, se asumieron factores, tales como presencia o no de toracotomÃa, de complicaciones infecciosas posquirúrgicas y reintervenciones. Se utilizó el método estadÃstico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad del ajuste del modelo y se seleccionó un nivel de significación de α= 0,10. Se evaluó la probabilidad (riesgo) de morir, según la función siguiente: exp(β) x 100.
Resultados
En la casuÃstica predominaron el grupo etario de 55-64 años, seguido por el de 65 y más, asà como el sexo masculino (88,2 %), el alcoholismo (75,0 %), el tabaquismo (58,8 %) y la disfagia (70,6 %).
Del total de pacientes, 47 (69,1 %) presentaron un Ãndice de masa corporal inferior a 18,5 al momento de la intervención quirúrgica (IC 95 %: 57,4-80,8 %); mientras que la lesión tumoral en el tercio medio e inferior y la variedad epidermoide resultaron ser las de mayor incidencia.
En la serie se estimó (tabla 1), que es 2,3 veces más probable que se desarrollen complicaciones quirúrgicas infecciosas si se realiza toracotomÃa que si no se efectúa esta técnica (IC 90 %: 1,033-5,349), cuando el resto de las demás variables del modelo se mantienen constantes (p=0,087), lo que significa que el riesgo de complicación si se realiza toracotomÃa es de 135,0 %, que si no se lleva a cabo el proceder.
En cuanto a los predictores de mortalidad (tabla 2) el riesgo de fallecer si se presentan complicaciones quirúrgicas infecciosas, en contraposición a cuando no ocurren, asciende a 370,0 % (IC 90 %: 1,5-14,8), con p= 0,024 cuando el resto de las variables del modelo se mantienen invariantes. De igual forma, se estima 540,0 % de magnitud significativa del riesgo de mortalidad (p=0,004) si se realiza reintervención quirúrgica, que si no se efectúa (IC 90 %: 2,2-18,6), cuando el resto de las variables se mantienen constantes.
Las causas de muerte preponderantes (tabla 3) fueron el fallo múltiple de órganos (10,3 %), el estado de choque séptico (5,9 %), asà como la arritmia grave y el tromboembolismo pulmonar (4,4 %, respectivamente).
Según se muestra en la tabla 4, cada técnica quirúrgica aportó alrededor de 30,0 % a la mortalidad, lo cual denota la ausencia de superioridad de una sobre la otra.
La estadÃa hospitalaria se estimó en 40,5 dÃas como promedio (DE= 15,8 dÃas); en tanto, la mediana de hospitalización fue de 35,5 dÃas y los valores mÃnimo y máximo de 10 y 92 dÃas, respectivamente.
Discusión
El presente estudio constituye la primera investigación en Cuba que permitió determinar factores predictores de complicaciones posoperatorias y muerte en pacientes expuestos a esofagectomÃa por cáncer de esófago.
Según refieren Borráez et al,3 la esofagectomÃa transtorácica por tumores del tercio medio ha demostrado mayores tasas de complicaciones respiratorias, por lo que han tomado como medida el uso del catéter epidural torácico, implantado en la etapa preoperatoria para controlar el dolor, de manera que con este procedimiento han logrado disminuir la tasa de neumonÃa (28,0 vs 48,0 %, p= 0,005), la necesidad de reintubación (17,0 vs 34,0 %; p= 0,011), la estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos (2,8 vs 5,8 dÃas; p= 0,001), la estancia hospitalaria media (17 vs 21 dÃas; p= 0,015) y la mortalidad hospitalaria (0 vs 8 pacientes; p= 0,003), a pesar de que no se han estudiado estas 2 condiciones como predictores de complicaciones.
Al respecto, Norero et al1) atribuyen a la esofagectomÃa transtorácica un número mayor de complicaciones que las que no llevan este proceder; además, citan un estudio realizado por Renjian Jiang et al en 2018, donde concluyen que la esofagectomÃa transtorácica, la esofagectomÃa de urgencia, el Ãndice de Charlson > 0, la localización del tumor en el tercio medio y el tratamiento en hospitales con pequeños volúmenes de atención a este tipo de paciente, constituyen predictores de complicaciones para esta compleja intervención quirúrgica.
Para algunos autores,6,7 la vÃa de acceso (toracotomÃa o toracoscopÃa) no parece influir, de forma significativa, en el desarrollo de complicaciones respiratorias luego de la esofagectomÃa por cáncer.
Con vistas a unificar criterios sobre complicaciones, en 2015, cientÃficos de 14 paÃses dieron a conocer el consenso de complicaciones por esofagectomÃa, el cual define, de forma pormenorizada, los diferentes eventos adversos que pueden presentarse en el posoperatorio de esta intervención quirúrgica.6
En cuanto al riesgo de la toracotomÃa como predictor de complicaciones, Seogurakis et al, citado por Braghetto et al2 en un metaanálisis incluyeron 5 estudios donde se compara la cirugÃa completamente mÃnima invasiva (torácica y abdominal) con la vÃa abierta (toracotomÃa y laparotomÃa) y concluyeron que la vÃa mÃnimamente invasiva presentó, en general, menos complicaciones con similar mortalidad operatoria. De esta manera, los resultados de estos autores se suman a otras publicaciones que muestran una menor tasa de morbilidad y mortalidad en relación con la toracotomÃa, sin representar un menoscabo en la calidad de la resección del tumor y la disección linfonodal.
Por su parte, en un estudio reciente, Borráez et al (3 aseveran que 19,0 % de las complicaciones tuvieron lugar en la vÃa transtorácica y 13,0 % en la transhiatal, de ahà que fue causa de mortalidad en 40,0 % de los afectados.
En la investigación actual se encontró que la toracotomÃa resultó predictor de complicaciones, sobre todo del tipo infecciosa como la neumonÃa.
Tejera et al, citado por AÄŸca MH et al,7 en su análisis bivariado de la mortalidad señalaron como factores asociados a la mortalidad la edad cumplida (en años):≤ 64/> 64 (11,5 /16,5 %), con diferencia estadÃsticamente significativa (p= 0,009); el Ãndice de APACHE II: ≤11/>11 (3,5/17,2 %; p=0,03); la poliquimiorradioterapia preoperatoria: presencia/ausencia (31,2/10,9 %; p=0,04); la radioterapia preoperatoria: presencia/ausencia (50,0/9,9 %; p=0,007); el tiempo de la intervención (en horas): (≤3/3‒6/>6), (8,5/13,2/24,3 %; p= 0,01); la reposición volumétrica I/O (mL): (≤ 3,400/ >3,400), (6,1 /20,4 %; p= 0,001), la reposición con sangre (transfusión sangre) I/O (presencia/ausencia): (35,4/5,5 %; p= 0,01) y a la reintervención: (presencia/ausencia), (33,3/11,0 %; p= 0,02). Estos autores, además, significan que en el análisis bivariado de las complicaciones se muestran los siguientes resultados para el sÃndrome de dificultad respiratoria aguda (presencia/ausencia), (33,9/7,6 %; p= 0,03); las fugas anastomóticas: (presencia/ausencia), (30,5/11,2 %; p= 0,001); la sepsis grave: (presencia/ausencia), (57,1/2,8 %; p<0,00); la mediastinitis: (presencia/ausencia), (60,0/11,6 % ; p=0,02) y el daño renal agudo: (presencia/ausencia), (50,0/7,3 %; p=0,01); complicaciones que estimaron asociación estadÃsticamente significativa con la muerte.
Arméstar et al5 encontraron en su serie que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el APACHE II mayor de 10 resultaron ser los factores de riesgo de más mortalidad, y que la edad en los pacientes con más de 70 años es un factor asociado al aumento de las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad; mientras que Aramesh et al8 no hallaron diferencias entre los tipos de esofagectomÃa con toracotomÃa o sin ella y la mortalidad posoperatoria.
Otros autores citados anteriormente2) obtuvieron en su casuÃstica que la mortalidad perioperatoria (complicación tipo V de Dindo-Clavien) se presentó en 2 pacientes (2,8 %) y entre las causas de muerte, en el contexto de la intervención quirúrgica, se encontró una perforación del órgano ascendido y un segundo paciente fallecido por complicaciones médicas, unido a la presencia de quilotórax y a la lesión del bronquio principal izquierdo durante la reintervención por esta causa.
En publicaciones recientes8 se confirma que las altas tasas de complicaciones y mortalidad posoperatorias oscilan entre 27,0-23,0 %, en dependencia del volumen hospitalario de operaciones anuales; también se informa una mortalidad de 13,8 % y que a esta se asociaron el sÃndrome de dificultad respiratoria aguda (p= 0,03), las fugas anastomóticas (p= 0,001), la sepsis grave (p= 0,001), la mediastinitis aguda (p = 0,02) y la lesión renal aguda (p= 0,01), donde la sepsis grave fue la principal causa de muerte por foco mediastinal, respiratorio o ambos. En el análisis multivariado, las variables asociadas con la mortalidad de forma independiente fueron el fracaso de la extubación, la radioterapia preoperatoria, la transfusión intraoperatoria y la sepsis grave.
En otro orden de ideas, Norero et al,6 al citar a Sammon et al, aseveran que estos autores demostraron, en su análisis sobre la incidencia y la mortalidad por sepsis grave luego de la cirugÃa mayor en pacientes con cáncer, que la esofagectomÃa fue un predictor de sepsis grave y de mortalidad.
En el presente estudio, la principal causa de reintervención la constituyó la dehiscencia de la sutura en el tórax.
Al respecto, algunos investigadores6 encontraron en su serie solo 1,0 % de reintervenciones (tipo III); otros,2 una tasa de 11,7 %, todas atribuibles a ascensos mediastÃnicos posteriores, entre las cuales a 3 pacientes se les realizaron aseos videotoracoscópicos y a uno la reparación de la vena innominada.
En la presente investigación, la mortalidad después de las complicaciones de tipo IIIb de Dindo-Claiven fue alta, por lo que la variable reintervención constituyó un predictor de mortalidad. De lo anterior se infiere que en los pacientes con esofagectomÃa por cáncer las reintervenciones tienen altas probabilidades de ocurrir luego de complicaciones sépticas intratorácicas o hemorrágicas, de ahà que la probabilidad de un desenlace fatal sea muy elevada.
No se han encontrado estudios donde la reintervención sea un predictor de muerte, a pesar de la asociación que estas dos variables tienen en la cirugÃa.
En otro estudio similar2 definen como causas de muerte las siguientes: tipo de esofagectomÃa (p= 0,0004), localización del tumor (p= 0,02), necesidad de transfusión de hemoderivados (p= 0,04), edad del paciente (p= 0,003), estado nutricional (p= 0,02) y clasificación ASA (p= 0,04).
Los hallazgos de Braghetto et al9) revelan que la tasa de mortalidad posterior a una esofagectomÃa mostró una tendencia ascendente de 0-30,0 %, quienes al citar los informes de años anteriores como los de Raymond et al, afirman que solo estimaron una magnitud máxima de mortalidad de 22,0 %. Estos autores refieren que Bailey y su equipo, en 2003, en una muestra de 1 777 pacientes, la mortalidad ascendió a 9,8 %; mientras que Orringer et al en 2007, presentaron los resultados de un primer grupo de 1063 afectados (perÃodo 1976-1998), con tasa de mortalidad de 4,0 % y un segundo grupo de 944 (1998-2006), con 1,0 % de mortalidad.
Nuevamente AÄŸca MH et al,7)) al referirse a la serie de Tejera et al en el análisis por perÃodo de tiempo (2001-2005 y 2006-2011), donde incluyeron a 123 y 98 pacientes, la mortalidad acumulada fue de 16,8 y 12,8 %, respectivamente (p = NS); en tanto, refieren que en la serie de Morita et al en 3 perÃodos (1964-1980; 1981-1993 y 1993-2006), la mortalidad hospitalaria fue de 14,2; 5,1 y 2,4 %, respectivamente.
Resulta oportuno señalar que en la revisión sistemática y el metaanálisis de Markar, realizados entre 2000 y 2011, citados por los autores anteriores,7 sugieren un beneficio estadÃsticamente significativo en la centralización de la intervención quirúrgica por cáncer de esófago en instituciones con alto volumen de procedimientos, comparado con los de bajo volumen, en relación con la mortalidad a los 30 dÃas y la mortalidad hospitalaria. Estos mismos investigadores, en un estudio retrospectivo y multicéntrico de 272 pacientes con esofagectomÃa, informaron como causas de muerte la sepsis grave por foco mediastinal en 7 de ellos, afecciones respiratorias en 21 y sepsis sin foco claro evidente en 3. Además de esto, ya desde 2003, se mostraron series de casos con disminución significativa de la mortalidad, con cifras de 7,7 % en la esofagectomÃa mÃnimamente invasiva. Con estos preceptos de complicaciones y mortalidad también concuerdan otros investigadores.10,11,12
La mortalidad en la presente serie se mantiene cercana a las cifras registradas en la bibliografÃa internacional, a pesar de ubicarse en el lÃmite superior, lo cual se consideró el resultado de factores, tales como la dificultad en la preparación perioperatoria de los pacientes, debido el déficit de recursos necesarios como la nutrición parenteral; igualmente, esta operación tiene un alto costo, por la gran cantidad de insumos materiales y logÃsticos necesarios para su ejecución y para la recuperación posoperatoria, que es limitada en los centros donde se realizó la actual investigación. De todas formas, las causas de muerte referidas en este informe también son coincidentes con las descritas por otros autores.10,11,12
En un estudio efectuado en Chile en 2016,2) la estadÃa hospitalaria fue 26,78 ± 19 dÃas. En otra serie similar,9 de ese mismo paÃs, de 17 dÃas, con valores extremos de 8 y 56 dÃas, con diferencia significativa (p= 0,0009) entre la población que presentó filtración con 27 dÃas (14-50 dÃas) y aquella con 11 (8-56 dÃas). Otros autores,3,13 obtuvieron una estancia hospitalaria media de 17 y 21 dÃas, respectivamente.
Se concluye que la realización de toracotomÃa se establece como factor predictor de complicaciones; mientras que la presencia de reintervenciones y de complicaciones médicas y quirúrgicas infecciosas como predictores de muerte en la esofagectomÃa programada.
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- » Recibido: 25/01/2022
- » Aceptado: 11/02/2022
- » Publicado : 04/04/2022
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