Aspectos clinicoepidemiológicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos y terapéuticos en pacientes diabéticos con infarto agudo de miocardio
RESUMEN
Introducción:

La diabetes mellitus se encuentra entre las enfermedades crónicas no transmisibles más comunes en el mundo, y se estima que para el 2030 será diagnosticada en 7,7 % de la población mayor de 18 años, es decir, en 430 millones de individuos.

Objetivo:

Caracterizar a pacientes diabéticos que presentaron infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, según variables clinicoepidemiológicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y terapéuticas.

Métodos:

Se realizó un estudio descriptivo, desde enero hasta diciembre de 2019, de 137 pacientes con antecedente de diabetes mellitus que presentaron infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba. Entre las variables analizadas figuraron la edad, el sexo, la clase funcional, las complicaciones, la función sistólica y la diastólica del ventrículo izquierdo, la terapia de reperfusión empleada y el estado del paciente al egreso.

Resultados:

En la serie predominaron el sexo masculino y el grupo etario mayor de 60 y más años. Se observó que el infarto agudo de miocardio en la topografía anterior presentara más complicaciones, así como mayor número de pacientes con tratamiento trombolítico y combinado. Asimismo, la mayoría de los pacientes egresaron vivos, lo cual se correspondió, además, con que recibieran terapia trombolítica. Al analizar a los pacientes con alteraciones segmentarias en el estudio ecocardiográfico, se obtuvo una primacía de los fallecidos en ese grupo en cuestión.

Conclusiones:

Los pacientes diabéticos que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST constituyen un grupo independiente con especificidades clínicas y ecocardiográficas y mayor riesgo de complicaciones mortales.

ABSTRACT
Introduction:

Diabetes mellitus is not among the most common chronic non communicable diseases in the world, and is considered that by 2030 it will be diagnosed in the 7.7 % of the population over 18 years, that is to say, in 430 million individuals.

Objective:

To characterize diabetic patients that presented acute heart attack with elevation of the ST segment, according to clinical epidemiological, electrocardiographic, echocardiographic and therapeutic variables.

Methods:

A descriptive study was carried out from January to December, 2019 of 137 patients with history of diabetes mellitus that presented acute heart attack with elevation of the ST segment, assisted in the Cardiology Service of Saturnino Lora Teaching Clinical-Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba. Among the analyzed variables figured the age, sex, functional class, complications, systolic and dyastolic function of the left ventricle, the therapy of reperfusion used and the state of the patient when discharged from the hospital.

Results:

In the series there was a prevalence of the male sex and the 60 and over age group. It was observed that the acute heart attack in the previous topography presented more complications, as well as higher number of patients with thrombolitic and combined treatment. Also, most of the patients were alive when discharged from the hospital, which also corresponded with the thrombolitic therapy received. When analyzing the patients with segmental alterations in the echocardiographic study, a primacy of the deceaseds was obtained in that group.

Conclusions:

The diabetic patients that present acute heart attack with elevation of the ST segment constitute an independent group with clinical and echocardiographic specificities, and more risk of mortal complications.

Palabras clave:
    • infarto agudo de miocardio;
    • diabetes mellitus;
    • ecocardiografía;
    • elevación segmento ST;
    • tratamiento trombolítico.
Key words:
    • acute heart attack;
    • diabetes mellitus;
    • echocardiography;
    • elevation ST segments;
    • thrombolitic treatment.

Introducción

La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte e incapacidad en ciudadanos de países desarrollados. Al respecto, algunos autores1 exponen que, de acuerdo a lo estimado por la Organización Mundial de la Salud, América Latina se enfrenta a una epidemia creciente, explicada, entre otras razones, por la transición epidemiológica y la alta prevalencia de reconocidos factores de riesgo -como la dislipidemia y la diabetes mellitus- asociados a la aparición de la enfermedad coronaria.

Respecto a la definición actual del término infarto agudo de miocardio (IAM), por consenso internacional este debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico de isquemia de miocardio, que constituye la manifestación final de un proceso inflamatorio crónico de la pared vascular, el cual puede ser diagnosticado por sus características clínicas y electrocardiográficas, así como mediante la comprobación de un aumento en las cifras de los biomarcadores de necrosis miocárdica y por estudios imagenológicos y anatomopatológicos.2

Según datos proporcionados en el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular del Ministerio de Salud Pública de Cuba, el IAM es la primera causa de muerte en hombres y mujeres y el segundo origen de enfermedad cerebrovascular isquémica.3

Referente a lo anterior, los objetivos del tratamiento para controlar la diabetes mellitus radican en disminuir las complicaciones, en especial la enfermedad microvascular. En efecto, los problemas microvasculares se pueden minimizar si se optimiza la corrección de los factores de riesgo relacionados con la enfermedad cardiovascular; por ejemplo, si se deja el tabaquismo, se normaliza la presión arterial, se trata la dislipidemia y se recetan tratamientos hipoglucemiantes que disminuyan el riesgo de enfermedades cardiovasculares.4

Cabe destacar que en el 2016 las enfermedades cardiovasculares constituyeron la principal causa de muerte, con una tasa de 217,7 por cada 100 000 habitantes, entre las cuales, el IAM ocasionó 7177, para una tasa de 63,9 por 100 000 habitantes.5 Datos similares se registraron en el 2018, cuando se ratificaron las primeras causas de fallecimiento de años precedentes y, entre ellas, el IAM representó 45,2 %, con una tasa de 65,3 por cada 100 000 pobladores.6

En ese orden de ideas, en Norteamérica se ha notificado que casi 50 % de todos los hombres y 33 % de las mujeres mayores de 60 años presentarán alguna manifestación de enfermedad cardiovascular.7

Entre los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la Cardiovascular Round Table de la Sociedad Europea de Cardiología, efectuada en febrero de 2018, se mencionaron conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedad cardiovascular.8

Por otra parte, en Cuba las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte en todas las edades. En 2017 fallecieron por esta razón 12 803 mujeres, para una tasa bruta de 226,8 por 100 000 habitantes, y en el 2020 ocurrieron 29 939 defunciones por enfermedades cardiovasculares, de las cuales 7804 correspondieron a infarto agudo de miocardio y 2806 a complicaciones por la diabetes mellitus. En ese último año, en la provincia de Santiago de Cuba se presentaron 2700 defunciones por enfermedades cardiovasculares, con una tasa de 258 por 100 000 pobladores.9,10

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares, la mortalidad y morbilidad continúan siendo elevadas, en particular en pacientes diabéticos, por lo que se considera necesario seguir aportando información acerca de tan importante tema, que aún presenta incongruencias entre lo conocido y los resultados de la práctica clínica diaria, si bien ha sido ampliamente estudiado por la comunidad científica internacional. Esta situación motivó a desarrollar la actual investigación en pacientes diabéticos con infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, de enero a diciembre del 2019, de 137 pacientes diabéticos con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST, atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, a fin de caracterizarles según variables clinicoepidemiológicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y terapéuticas.

A tal efecto, se cumplieron estrictamente los principios éticos establecidos en la declaración de Helsinki para las investigaciones científicas en seres humanos, luego de que cada paciente firmara el documento de consentimiento informado para ser incluido y se recibiera la aprobación del Consejo Científico y el Comité de Ética de la institución.

La información primaria se extrajo de las historias clínicas y se llevó a una planilla diseñada a tal efecto, con las variables de interés definidas previamente, entre las cuales figuraron las siguientes:

  • Edad

  • Sexo

  • Topografía de infarto agudo de miocárdico: anterior, anteroseptal, inferior, posterior, lateral, mixto, bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH), presentaciones atípicas (dadas por supradesnivel en derivación aVR, bloqueo de la rama derecha agudo: RDHH).

  • Presencia o no de complicaciones: disección coronaria, ruptura de pared libre, comunicación interventricular, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo de tercer grado, aleteo auricular, taquicardia ventricular, fibrilación auricular, insuficiencia mitral.

  • Modalidad de la reperfusión coronaria aplicada:

  • Farmacológica (trombólisis): Tratamiento con fármaco fibrinolítico como opción inicial y única. Se utilizó la estreptoquinasa recombinante de producción nacional, que es un producto institucionalizado y con resultados probados.

  • Intervencionista: Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) realizado con angioplastia coronaria e implantación de endoprótesis o no durante el ingreso hospitalario cuando no fue posible el tratamiento fibrinolítico o estuvo contraindicado.

  • Combinada: Aplicación de ambos.

  • Alteraciones ecocardiográficas: hipertrofia ventricular izquierda, volumen auricular mayor de 34 ml/m2, presión auricular izquierda mayor de 15 mmHg, alteraciones segmentarias, disfunción global de ventrículo izquierdo igual o mayor de 50 %, deformación miocárdica global menor de 18 %.

  • Funciones sistólica global y diastólica del ventrículo izquierdo.

  • Estado del paciente al egreso: vivo o fallecido.

La función sistólica global del ventrículo izquierdo se determinó mediante ecocardiograma transtorácico. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se obtuvo por el método de Simpson (S) y se clasificó en normal y disminuida según el sexo, a saber: en mujeres fue normal si era igual o mayor de 54 % y en hombres si fue igual o mayor de 52 %.

La función diastólica se determinó mediante el análisis del flujograma mitral con la ecografía Doppler, pulsado en ritmo sinusal entre los días 5 y 10 luego del infarto, y se clasificó en normal o alterada según la presencia de disfunción diastólica o no. Asimismo, se consideraron 3 trazados de disfunción diastólica:

  • Trazado de relajación anormal: pico E disminuido, pico A aumentado, relación pico E/pico A disminuida y tiempo de desaceleración prolongada.

  • Trazado restrictivo: pico E aumentado, pico A disminuido, relación pico E/pico A aumentada y tiempo de desaceleración acortada.

  • Trazado de pseudonormalización: mezcla de variables de los parámetros.

Con respecto a lo anterior, se mantuvo la calibración del equipo electrocardiográfico Cardiocid 200A y del ecocardiograma Philips IE-33. El análisis de las imágenes de rastreo de marcas se efectuó con el programa informático comercial QLab IE-33. Se utilizaron las tres proyecciones apicales 4C, 2C y 3C para las determinaciones de la deformación longitudinal segmentaria y global, realizadas por un cardiólogo ecocardiografista del Departamento del Hospital.

Por último, se efectuó el procesamiento estadístico de las variables y los resultados fueron ofrecidos en números enteros y porcentajes como medidas de resumen.

Resultados

En la serie predominó el sexo masculino, con 94 pacientes, para 68,6 %, así como el grupo etario de 60 y más años, con 59 pacientes, para 43,0 % (tabla 1).

Pacientes según grupos de edades y sexo

% calculado en base al total de columna

Se obtuvo una mayor frecuencia del infarto en la topografía inferior en cuanto a número de pacientes, con 37, para 27,0 %; de estos, 29,0 % tuvo complicaciones. Los pacientes con topografía anterior y presentaciones atípicas figuraron en similar porcentaje (26,3). Cabe resaltar que en 26,7 % de los afectados con topografías atípicas no existieron complicaciones (tabla 2).

Pacientes según topografía del IAM en el ECG y presencia de complicaciones

% calculado en base al final de columna

La complicación más usual fue la insuficiencia cardiaca, en 19 pacientes (30,6 %); le continuaron, en orden descendente de frecuencia, la fibrilación auricular de aparición durante el episodio coronario, con 12 pacientes (19,3 %), y los trastornos del ritmo ventricular (taquicardia ventricular), con 9 (14,5 %). Debe destacarse que la ruptura de la pared libre, la insuficiencia cardiaca y la taquicardia ventricular condujeron al mayor número de fallecidos (con 12,5; 16,7 y 20,8 %, respectivamente).

La tabla 3 muestra que la mayoría de la casuística egresaron vivos (85,0 %). El tratamiento más utilizado fue la trombólisis (27,7 %), con predominio en los pacientes egresados vivos; en tanto, 13,1 % recibió terapia combinada y 21,9 % no recibió tratamiento de reperfusión alguno.

Relación de pacientes según tipo de reperfusión y estado al egreso

% calculado en base al final de columna

Según la topografía electrocardiográfica del IAM y el estado de los pacientes al egreso, 27,0 % mostró topografía inferior, de los cuales 20,3 % egresaron vivos. Las topografías anterior y atípicas se encontraron en igual porcentaje de pacientes (26,3), con 20,3 y 23,2 % que egresaron vivos, respectivamente. En el grupo de fallecidos las cifras respecto a la topografía anterior y la inferior fueron similares, con 6,0 y 6,8 %, en ese orden. No hubo decesos en los que presentaban topografías lateral y mixta (tabla 4).

Pacientes según topografía del IAM y estado al egreso

% calculado en base al total de columna

Al relacionar las alteraciones ecocardiográficas y el estado de los pacientes al egreso (tabla 5), el mayor porcentaje (25,6) lo conformaron los pacientes con volumen de aurícula izquierda mayor de 34 ml/m2, seguido de 19,0 % que presentó deformación miocárdica del ventrículo izquierdo en valores iguales o menores de 18 %. Otros parámetros ecocardiográficos como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, las alteraciones segmentarias, la disfunción global del ventrículo izquierdo y la presión de aurícula izquierda igual o mayor de 15 mmHg figuraron en 14,6; 13,1 y 12,4 % de la serie, respectivamente.

Relación de pacientes según alteraciones ecocardiográficas y estado al egreso

% calculado en base al total de columna

Discusión

En un estudio efectuado a nivel mundial sobre prevalencia de infarto en personas diabéticas, que comprendió 4,5 millones de pacientes con diabetes mellitus, se obtuvo una prevalencia de 11,9 % en los hombres y de 9,8 % en féminas.11 Sin embargo, en otra investigación12 se determina que las mujeres diabéticas presentan infarto agudo de miocardio más tempranamente y con peor pronóstico, además.

Los resultados de la actual serie concordaron con los de Alberna Cardoso et al,13 quienes exponen, en su publicación sobre infarto agudo de miocardio, que el grupo etario con mayor incidencia fue el de 60-69 años, donde el sexo masculino representó 51,7 % y el femenino 42,9 %.

Del mismo modo, en otro estudio transversal14 se encontró relación entre la edad de los pacientes y el hecho de padecer diabetes mellitus o no como factor de riesgo de presentar un infarto, pues la media de edad de los afectados por DM fue mayor que la de los no diabéticos.

En otro orden de ideas, la localización del IAM predominante en esta serie fue la cara inferior, seguida por la anterior, lo que difirió de los hallazgos de otro artículo publicado en Cuba.15

En la casuística de Schindler et al16 el riesgo de episodios combinados (muerte, insuficiencia cardiaca, ictus y IAM) fue 1,61 veces mayor en los pacientes insulinodependientes respecto a los no diabéticos.

Por su parte, Alberna Cardoso et al,13 en su trabajo sobre enfermedades cardiovasculares, donde evaluaron la presencia de complicaciones relacionadas con el infarto agudo del miocardio, se observó que los trastornos de la conducción auriculo-ventricular eran los más frecuentes, seguidos de la fibrilación auricular, con lo cual coincidieron parcialmente los resultados del actual estudio. Esos mismos autores mostraron que la terapéutica trombolítica fue aplicada en 72 % y que, a la vez, existió una alta mortalidad en los pacientes que no recibieron dicha terapia, con 58 % del total de fallecidos. Concerniente a lo anterior, en la actual serie no se obtuvo relación estadística en este aspecto.

Guerra Frutos et al17 revelaron, en su investigación realizada en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Celia Sánchez Manduley de Granma, un alto porcentaje de pacientes que no recibieron tratamiento trombolítico; en cuanto a las complicaciones, exponen un amplio predominio de la disfunción ventricular izquierda y de la extensión al ventrículo derecho, con 25 y 36 %, respectivamente. Cabe señalar que lo obtenido en esta serie no coincidió con lo comunicado previamente.

Ionac et al18 concluyeron que el índice E/e’ representa un buen pronóstico combinado con el gradiente transmitral y con la presión de llenado del ventrículo izquierdo, por lo que constituye un buen marcador en el paciente con infarto agudo miocardio, lo cual estuvo reflejado en este trabajo.

Asimismo, Liu et al,19) en su metaanálisis multivariado, observaron que la evaluación de la función sistólica, el volumen de la aurícula izquierda, la presión de la arteria pulmonar y el índice E/A por ecocardiografía previa al alta hospitalaria, representan poderosos predictores de supervivencia en pacientes con infarto agudo de miocardio.

Una investigación de Rodríguez Navarro et al20 sobre deformación miocárdica longitudinal global medida por la técnica de ST-2D mostró que las cifras iguales o menores de -15 % se correspondieron con una mayor frecuencia de episodios cardíacos graves (p=0,02); además esta reveló un potencial valor en la detección de difusión subclínica del ventrículo izquierdo cuando la fracción de eyección de este es aún normal. También la deformación miocárdica tuvo valores menores en sujetos con enfermedad coronaria significativa, así como valores segmentarios en relación con las arterias afectadas. Las variables ecocardiográficas bidimensionales empleadas para la evaluación de las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo no mostraron diferencias de interés entre los grupos de estudio, lo cual demostró su homogeneidad en ese sentido. Se resalta el hecho de que los pacientes seleccionados en esa investigación tenían una función sistólica normal. Los resultados del presente estudio no concordaron con los anteriores.

Para finalizar, los pacientes diabéticos que presentan un IMA con elevación del segmento ST conforman un grupo independiente con especificidades clinicoepidemiológicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y terapéuticas, y un mayor riesgo de complicaciones mortales.

Referencias bibliográficas
Historial:
  • » Recibido: 03/07/2022
  • » Aceptado: 24/08/2022
  • » Publicado : 26/10/2022




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