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Directrices para autores
Introducción:
La ventilación no invasiva es un tratamiento efectivo en pacientes con enfermedad pulmonar agudizada.
Objetivo:
Describir las caracterÃsticas demográficas, clÃnicas, ventilatorias y hemogasométricas en pacientes tratados con ventilación no invasiva.
Métodos:
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo de 234 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada, ventilados de forma no invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial ClÃnico-Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba de enero de 2011 a septiembre de 2021.
Resultados:
En la serie predominaron el sexo masculino, la neumonÃa extrahospitalaria y la insuficiencia cardÃaca crónica; mientras que la edad media fue de 71 años y la ventilación no invasiva fracasó en 53,8 % de los afectados. Asimismo, la frecuencia respiratoria disminuyó de 34,3 a 23,5 respiraciones por minuto en la segunda hora y se observó, además, un incremento del pH, asà como de la relación presión arterial de O2/fracción inspirada de O2 y saturación de oxÃgeno a la pulsioximetrÃa/fracción inspiratoria de O2. La presión arterial de CO2 tuvo valores promedio de 61,8 mmHg al inicio y de 60,7 mmHg en la segunda hora.
Conclusiones:
Los valores basales de las variables clÃnicas, hemogasométricas y ventilatorias mejoraron luego del tratamiento con ventilación no invasiva. Entre los parámetros asociados al fracaso del tratamiento figuraron: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial de CO2, escala de coma de Glasgow, pH y presencia de fugas; igualmente, la estadÃa prolongada, la ventilación por más de 48 horas y la mortalidad estuvieron relacionadas con dicho fracaso.
Introduction:
The non invasive ventilation is an effective treatment in patients with acute lung disease.
Objective:
To describe the demographic, clinical, ventilatory and hemogasometric characteristics in patients treated with non invasive ventilation.
Methods:
An observational, descriptive, longitudinal and prospective study of 234 patients with chronic obstructive lung disease, non-invasive ventilated in the Intensive Cares Unit of Saturnino Lora Teaching Clinical-Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba, was carried out, from January, 2011 to September, 2021.
Results:
In the series there was a prevalence of male sex, non hospital acquired pneumonia and chronic heart failure; while the mean age was 71 years and non invasive ventilation failed in 53.8 % of those affected. Also, the respiratory rate decreased from 34.3 to 23.5 breaths per minute in the second hour and an increase in pH was also observed, as well as in the relationship arterial pressure of O2/inspired fraction of O2 and oxygen saturation to the pulsioximetry/inspiratory fraction of O2. The arterial pressure of CO2 had average values of 61.8 mmHg to the beginning and of 60.7 mmHg in the second hour.
Conclusions:
The basal values of clinical, hemogasometric and ventilatory variables improved after treatment with non invasive ventilation. Among the parameters associated with the treatment failure there were heart frequency, respiratory frequency, arterial pressure of CO2, coma Glasgow scale, pH and leaks; equally, the long stay, the ventilation for more than 48 hours and mortality were related to this failure.
- ventilación no invasiva;
- enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
- unidad de cuidados intensivos;
- atención secundaria de salud.
- non invasive ventilation;
- chronic obstructive lung disease;
- intensive cares unit;
- secondary health care.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada constituye la causa más frecuente de ingreso por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en las unidades de cuidados intensivos. Según datos publicados en el Anuario EstadÃstico de Salud de 2020, en Cuba se produjeron 3510 fallecimientos por EPOC, que representó la séptima causa de muerte, de los cuales 277 correspondieron a Santiago de Cuba, para una tasa de 26,5 por cada 100 000 habitantes.1
Por otra parte, la ventilación mecánica no invasiva (VNI) es una técnica de tratamiento ventilatorio que no requiere intubación endotraqueal ni dispositivos supraglóticos ni traqueostomÃa, pues la conexión entre el paciente y el ventilador se realiza a través de una interfase; de ahà que constituye un método seguro y eficaz para corregir las alteraciones del intercambio gaseoso y disminuir el trabajo muscular ventilatorio en los pacientes con IRA.2
Las guÃas españolas de práctica clÃnica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease apoyan con elevada evidencia el uso de la ventilación no invasiva para evitar la neumonÃa asociada a la ventilación mecánica, asà como disminuir las complicaciones y la mortalidad.3,4
A pesar de los beneficios que aporta, la VNI puede fracasar y se necesita recurrir a la intubación endotraqueal y ventilación invasiva. En Cuba son escasas las investigaciones relacionadas con el uso de la VNI en pacientes con EPOC agudizada y la incidencia del fracaso de esta técnica ventilatoria, lo cual motivó a los autores a realizar el presente estudio.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial ClÃnico-Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero de 2011 hasta septiembre de 2021, con vistas a describir las caracterÃsticas demográficas, clÃnicas, ventilatorias y hemogasométricas en pacientes tratados con ventilación no invasiva.
La población estuvo conformada por 590 pacientes con diagnóstico de EPOC agudizada, tratados con ventilación no invasiva, de los cuales fueron escogidos 234 por muestreo aleatorio simple, quienes cumplÃan los criterios de inclusión y de exclusión.
En ausencia de criterios espirométricos, se aceptó como EPOC cuando el paciente presentó diagnóstico primario de posible agudización de esta enfermedad, con disnea habitual en situación de estabilidad clÃnica; si fumaba más de 10 cajetillas al año y estaba expuesto a biomasa por más de 10 años, o ambos, según se plantea en la GuÃa clÃnica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de la Sociedad Española de NeumologÃa y CirugÃa Torácica.5
Se consideró EPOC agudizada a un episodio en el curso de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea basal, por tos, expectoración, o ambos sÃntomas, superior a las variaciones normales del dÃa, de inicio agudo y que requirió un cambio en el tratamiento habitual. Al respecto, los principales sÃntomas referidos resultaron ser empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen de la expectoración y cambios en su color o ambos.
El diagnóstico de agudización de la EPOC fue confirmado cuando, además de cumplir los 3 criterios previos, existieron otras causas de disnea según lo referido por la GesEPOC. Se incluyó a todos aquellos con el diagnóstico señalado y que recibieron tratamiento con ventilación no invasiva; mientras que se excluyó a los que presentaron contraindicaciones para dicha ventilación. A todos los pacientes escogidos se les aplicó el protocolo establecido de VNI y el tratamiento estandarizado para la EPOC agudizada.2,3
Durante la segunda hora de tratamiento con ventilación no invasiva se realizó gasometrÃa arterial. Se utilizó la máscara nasobucal, además de ventiladores convencionales, con un programa para ventilación no invasiva o sin este; asimismo, la modalidad utilizada fue el soporte de presión, con presión inspiratoria ajustada inicial de 5-8 cm de agua y luego fue aumentando progresivamente de 2-3 cm hasta obtener entre 14-20 cm de agua, de manera que generara una ventilación eficaz (volumen corriente superior a 7 mL/kg, frecuencia respiratoria menor de 20 respiraciones por minuto y disminución de la actividad de los músculos accesorios). La presión espiratoria se inició de 3-5 cm de agua y se aumentó progresivamente hasta observar una adecuada sincronización de la actividad respiratoria del paciente con el ventilador.
De igual modo, fueron analizadas variables sociodemográficas, clÃnicas, ventilatorias, hemogasométricas y evolutivas. Para las variables cualitativas se determinaron las frecuencias absoluta y relativa de las distintas categorÃas y para las cuantitativas, la media, la mediana y la desviación estándar, asà como los valores máximo y mÃnimo de cada distribución.
Para establecer la comparación entre el éxito y el fracaso de la ventilación se calcularon la prueba de la Χ2 de Pearson para variables cualitativas y la de la t de Student para las cuantitativas, siempre que la distribución fuera normal, según la determinación de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. En caso de no cumplir el supuesto de la normalidad, fueron empleadas las pruebas equivalentes no paramétricas, como el test de probabilidades exactas de Fisher o el de la U de Mann-Whitney. Se determinó el nivel de significación para cada una de estas.
Resultados
En la serie (tabla1) predominaron el sexo masculino (63,7 %), la infección respiratoria como causa desencadenante de agudización de la EPOC (48,7 %), además de la cardiopatÃa isquémica (9,4 %) y la insuficiencia cardÃaca crónica (13,7 %) entre las comorbilidades asociadas. Cabe destacar que en 126 pacientes fracasó la VNI (53,8 %).
La edad media en la serie fue de 71±9,2 años. En general, los valores basales de las variables clÃnicas, hemogasométricas y ventilatorias mejoraron luego del tratamiento con VNI; en tanto, la frecuencia respiratoria (FR) disminuyó de 34,3 a 23,5 respiraciones por minuto en la segunda hora. También se observó un incremento del pH de 7,27 a 7,29, asà como de la relación presión arterial de oxÃgeno/fracción inspirada de oxÃgeno (PaO2/FiO2), con valores de 246,8 a 263,0, y de la saturación de oxÃgeno a la pulsioximetrÃa/fracción inspirada de oxÃgeno (SpO2/FiO2) de 308,4 a 323,7. Por su parte, la presión arterial de CO2 (PaCO2) tuvo un valor promedio de 61,8 mmHg al inicio y de 60,7 mmHg en la segunda hora; mientras que la media del tiempo de inicio de los sÃntomas fue de 42,4±31,9 horas. De igual modo, para la presión positiva al final de la espiración PEEP/EPAP y la presión sobre PEEP (P/PEEP/IPAP) dichos valores resultaron ser de 4,85.±0,97 cm de agua y 10,24±2,15, respectivamente (tabla 2).
Con respecto al éxito y al fracaso de la VNI (tabla 3), hubo diferencias significativas entre ambas categorÃas en cuanto a las variables cualitativas siguientes: presencia de fugas (p= 0,000), duración de más de 48 horas de la ventilación (p=0,020) y mortalidad (p= 0,000).
En cuanto a las variables cuantitativas, en la tabla 4 se observa que la FR al inicio (p=0,05), la FR, la frecuencia cardÃaca (FC) y el electrocardiograma evolutivos, además del pH al inicio y el evolutivo (p=0,000), el tiempo de inicio de los sÃntomas (p=0,003), el volumen tidálico espirado promedio (p=0,018) y la presión sobre PEEP (p=0,001) mostraron diferencias significativas. La estadÃa también estuvo relacionada con el fracaso (p=0,010).
Discusión
La periodicidad del fracaso de la ventilación no invasiva en pacientes con EPOC agudizada varÃa en las investigaciones. Al respecto, en algunas series6,7,8,9 oscila entre 19 y 24,1 %. En cuanto a la edad, Bernabé Vera10 corroboró en su tesis doctoral que esta no se relacionó con el pronóstico de los enfermos, cuya edad media era de 77±9 años.
La mayorÃa de los pacientes estudiados tenÃan más de 60 años; de ahà que presentan mayor predisposición a padecer EPOC y al agravamiento de esta, pero al encontrase en el mismo grupo de riesgo, con caracterÃsticas anatómicas y fisiológicas similares, no se ha comprobado, desde el punto de vista teórico, que dicha variable influya de manera independiente en el fracaso terapéutico. Algunos autores6,8,10 refieren que la EPOC es más frecuente en los hombres y la mortalidad en las mujeres; sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento de la incidencia en las féminas, pues el aumento sostenido del hábito de fumar ha ido equiparando las cifras, lo que coincide con la presente investigación.
En los pacientes con EPOC agudizada e infección respiratoria como causa desencadenante, la evidencia confirma el uso de la VNI. Al respecto, Shaheen et al9) refieren que la presencia de neumonÃa en los integrantes de su estudio no se relacionó con el fracaso de esta técnica (p= 0,289). De manera hipotética se ha planteado que el fracaso en pacientes con neumonÃa obedece a la dificultad en el aclaramiento de las secreciones respiratorias y a que la condensación inflamatoria no es susceptible a la aplicación de presión positiva al final de la espiración; pero en aquellos con EPOC agudizada puede alcanzar mayor beneficio al disminuir el trabajo respiratorio.2,3
Por su parte, algunos de los autores,7 ya citados, al analizar la frecuencia respiratoria, observaron mejorÃa después del tratamiento con ventilación no invasiva.
Se plantea que la limitación del flujo espiratorio en las exacerbaciones de la EPOC se produce por la inflamación y broncoconstricción de las vÃas respiratorias, lo cual conduce al aumento del trabajo respiratorio y a la disfunción de la musculatura respiratoria; asimismo, el patrón respiratorio generado por una carga inspiratoria elevada es rápido y superficial, lo que explica la frecuencia respiratoria como factor fundamental en la evaluación de VNI.2
Varón et al8) afirman que la frecuencia cardÃaca mejora luego del tratamiento con VNI. En el aparato cardiovascular, la hipercapnia produce un efecto neto estimulador mediante la activación del eje simpático-adrenérgico, con un aumento del gasto cardÃaco, a través del incremento de la frecuencia cardÃaca. Como respuesta a la hipoxia, se producen corrientes tardÃas de sodio, el potencial de acción se prolonga y se desencadena una nueva actividad eléctrica que provoca taquicardia.2
En otro orden de ideas, los pacientes con EPOC presentan mayor frecuencia de comorbilidades que la población general, lo que dificulta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico; en contraste con lo anterior, otros investigadores9 encontraron que la presencia de comorbilidad en su casuÃstica no fue significativa en relación con el fracaso terapéutico (p=0,065). La prevalencia de insuficiencia cardÃaca aumenta en las personas con EPOC agudizada, de 20 % en pacientes mayores de 65 años con tratamiento ambulatorio a 30 % en los hospitalizados por reagudización.3
Por otro lado, al analizar la escala de coma de Glasgow, Gonçalves et al11 señalan que la puntuación de encefalopatÃa se redujo significativamente con la VNI. También se ha observado que la disminución de la conciencia en pacientes con EPOC agudizada está relacionada con la repercusión de la PaCO2 y el tono vascular cerebral; es decir, por cada 1 mmHg de cambio de la PaCO2 se produce un cambio de 1-2 mL/100 g/min de flujo sanguÃneo cerebral.
Cabe señalar que la hipercapnia dilata las arteriolas precapilares del cerebro y aumenta el flujo sanguÃneo cerebral, lo que resulta de particular importancia en el paciente con distensibilidad cerebral disminuida, ya que puede ocasionar hipertensión intracraneal.3
En cuanto al momento en que se inicia el tratamiento con VNI, Schmitt et al12 revelaron en su investigación resultados favorables con la aplicación precoz de esta técnica. Se resalta el hecho de que la VNI debe ser aplicada tempranamente en el curso de la insuficiencia respiratoria, antes de la aparición de acidosis grave, debido a que reduce la mortalidad, evita la intubación endotraqueal, la estadÃa prolongada y el fracaso terapéutico.4,10
Con referencia a los parámetros hemogasométricos, varios estudios demuestran que durante el perÃodo inicial estos predicen el éxito de la terapia, por lo que se propone realizar una gasometrÃa de control en el plazo de 1-2 horas de iniciada la VNI. Por tanto, la mejorÃa del pH y la PaCO2 tras 1 hora de VNI está relacionada con una buena respuesta al uso de dicha técnica en pacientes con EPOC e IRA hipercápnica. De acuerdo con lo anterior, la PaCO2 es el mejor indicador de la ventilación alveolar y de la adecuada respuesta a la VNI. La ventilación alveolar óptima es la que garantiza la excreción de CO2 según las demandas metabólicas de los tejidos.4,10,12
Como es conocido, en la mayorÃa de las investigaciones, la presencia de fugas es un factor relacionado con el fracaso, debido a la mala tolerancia a la técnica y a la asincronÃa paciente-ventilador. Con referencia a ello, López Gómez13 subraya en su tesis doctoral un promedio de fugas de 31,2+8,5 litros por minuto.
La caracterÃstica fundamental de la VNI es que se realiza en presencia de fugas, a pesar de los avances de los actuales equipos para la compensación. En la presente investigación las fugas se presentaron con más frecuencia en quienes fracasó el uso de la VNI.
La mayorÃa de los estudios sobre la importancia o el valor predictivo de la aplicación de niveles elevados de asistencia ventilatoria han sido realizados en pacientes en fase estable -destinada a lograr la normocapnia o los valores de PaCO2 más bajos posibles- para evitar los efectos desfavorables de la hipercapnia. En ese mismo sentido, Shaheen et al9 refieren que la presión de insuflación promedio en su investigación fue de 14,2 + 3,9. La presión inspiratoria positiva en pacientes con EPOC reduce el trabajo respiratorio por la disminución del producto presión-tiempo, correlacionado con el consumo de oxÃgeno durante la inspiración y la presión transdiafragmática.
Con referencia al volumen corriente medio espirado por peso ideal, Bernabé Vera10 lo considera un parámetro a tener en cuenta en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica expuestos a ventilación mecánica no invasiva. En efecto, la VNI tiene particularidades en cuanto al volumen corriente, pues no se programa directamente, sino que es la consecuencia de una presión de soporte programada, de manera que, al estar el paciente en ventilación espontánea, varÃa en cada ciclo respiratorio y la medición se realiza en el perÃodo espiratorio, a diferencia de la ventilación mecánica invasiva, lo que puede llevar a que el objetivo establecido en esta última, con respecto al volumen corriente, no sea el mismo en la VNI.
Resulta interesante apuntar que la duración de la VNI se asocia con una disminución de la supervivencia hospitalaria. En la serie de López Gómez13 la duración fue mayor en los pacientes que fallecieron (p=0,001). En efecto, prolongar la VNI previa a la intubación en pacientes que no mejoran los parámetros clÃnicos y hemogasométricos se asocia con una disminución de la supervivencia hospitalaria, aun sin enfermedad cardÃaca o respiratoria.
Asimismo, González et al6 observaron que los pacientes en los que la VNI fue exitosa tuvieron menor estancia en la unidad de cuidados intensivos en comparación con otros en los que fracasó.
En general, las complicaciones de la VNI son leves y solo en pocos casos interfieren con el éxito de la técnica. Coincidentemente, en la bibliografÃa consultada13 se registra lesión cutánea en 27,2 %, irritación ocular en 11,5 % y claustrofobia en 9,8 %; también puede ocurrir congestión nasal, sequedad bucal o nasal, irritación ocular y ulceración del puente nasal, distensión gástrica, vómitos y aspiración. En la actual serie las complicaciones fueron poco frecuentes.
El fracaso de la VNI está relacionado con el incremento de la mortalidad. De ese modo, Duan et al14 encontraron en su serie 65,2 % de fracaso en pacientes tratados con esta técnica; hallazgo similar al de Ansari et al.15
Finalmente, el sexo masculino, la edad avanzada, la neumonÃa extrahospitalaria como causa desencadenante y la presencia de comorbilidades, como la insuficiencia cardÃaca, son muy comunes en pacientes con EPOC agudizada tratados con ventilación no invasiva; asimismo, los valores basales de las variables clÃnicas, hemogasométricas y ventilatorias mejoraron luego del tratamiento con VNI. Entre los parámetros asociados al fracaso terapéutico figuraron los siguientes: frecuencias cardÃaca y respiratoria, presión arterial de CO2, escala de coma de Glasgow, pH y presencia de fugas; igualmente, la estadÃa prolongada, la ventilación por más de 48 horas y la mortalidad estuvieron relacionadas con dicho fracaso.
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- » Recibido: 14/11/2022
- » Aceptado: 24/01/2023
- » Publicado : 07/02/2023
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