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Directrices para autores
Introducción:
La intervención quirúrgica cardiaca es compleja, pero con resultados satisfactorios para el paciente, pues incrementa su supervivencia y calidad de vida. El síndrome de bajo gasto cardiaco en el periodo posoperatorio es una de las entidades que ensombrece el pronóstico y eleva los índices de morbilidad y mortalidad en dichos pacientes.
Objetivo:
Estimar la supervivencia de los pacientes con síndrome de bajo gasto cardiaco en el periodo posoperatorio según variables clínicas y ecocardiográficas.
Métodos:
Se realizó una investigación de cohorte de supervivencia en 56 pacientes operados del corazón, diagnosticados con síndrome de bajo gasto cardiaco posoperatorio, quienes fueron atendidos en el Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Santiago de Cuba, desde enero del 2019 hasta noviembre del 2021.
Resultados:
Predominaron el grupo etario de 65 o más años (60,7 %), la diabetes mellitus (44,6 %) como antecedente patológico personal y los pacientes con fracción de eyección de 45 % o más, quienes presentaron mayor cantidad de decesos (29,8 %). La función del ventrículo derecho afectada se halló en 52,6 % de los fallecidos. El tiempo de circulación extracorpórea de 90 minutos o más primó en 67,9 % de los afectados, de los cuales 42,1 % murieron.
Conclusiones:
Se observó que la diabetes mellitus, el tiempo de circulación extracorpórea y el sangrado perioperatorio prolongados, así como la función sistólica biventricular se relacionaron con el pronóstico del síndrome de bajo gasto cardiaco en el periodo posoperatorio.
Introduction:
Heart surgical intervention is complex, but with satisfactory results for the patient, because it increases his survival and life quality. The low cardiac output syndrome in the postoperative period is one of the entities that darkens the prognosis of this operation and elevates the morbidity and mortality indexes in these patients.
Objective:
To estimate the survival of patients with low cardiac output syndrome in the postoperative period according to clinical and echocardiographyc variables.
Methods:
A cohort investigation of survival in 56 operated patients was carried out, who were diagnosed with postoperative low cardiac output syndrome and were assisted in the Cardiology and Cardiovascular Surgery Center of Santiago de Cuba, from January, 2019 to November, 2021.
Results:
There was prevalence of the 65 years and over age group (60.7%), the diabetes mellitus (44.6%) as personal pathological history and patients with ejection fraction of 45% or more who presented higher quantity of deaths (29.8%). The function of the affected right ventricle was found in 52.6% of deaths. The time of extracorporeal circulation of 90 minutes or more prevailed in 67.9% of those affected, of whom 42.1% died.
Conclusions:
It was observed that diabetes mellitus, the time of extracorporeal circulation and the long perioperative bleeding, as well as the biventricular systolic function was related to the prognosis of low cardiac output syndrome in the postoperative period.
- gasto cardíaco bajo;
- intervención quirúrgica valvular;
- supervivencia;
- periodo posoperatorio.
- low cardiac output;
- valvular surgical intervention;
- survival;
- postoperative period.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son una pandemia silente y se encuentran asociadas al estilo de vida actual, lo que ha provocado que aumente el número de operaciones por esta causa y, consecuentemente, los factores de mortalidad asociados a ellas, que son inherentes a la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.1
Según Chandler y Kirsch,2) en la década de los 70 fue descrita esta entidad en pacientes operados de cardiopatías congénitas, los cuales presentaron una evolución clínica desfavorable en el periodo posoperatorio.
Lorenzo,3 en su artículo de revisión, informa que el síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) se produce por oliguria, saturación venosa central menor de 60 % y/o lactato mayor de 3 mmol/l, sin hipovolemia relativa; también incluye a los pacientes que requieren inotrópicos para mantener un adecuado estado hemodinámico.
Ahora bien, la incidencia de esta entidad está influenciada por el criterio diagnóstico utilizado por diversos investigadores, entre los cuales figuran: Weber et al,4 quienes refieren cifras de hasta 40,0 %; la Organización Mundial Salud (OMS), que muestra porcentajes cercanos a 30,0 %,1 y Pérez et al,5 con cifras de aproximadamente 25,0 %.
En pleno desarrollo de la COVID-19, estudios efectuados en Norteamérica (Estados Unidos de América y Canadá) revelaron una disminución en 45,0 % del tratamiento quirúrgico cardiaco electivo; sin embargo, Ad et al6 notificaron mayores cifras de pacientes operados de emergencia, de los cuales 28,0 % fueron ingresados en unidades de cuidados intensivos debido a las complicaciones posquirúrgicas, entre ellas el SBGC.
Cuba es uno de los pocos países en vías de desarrollo que colabora en el campo de la intervención quirúrgica cardiaca. Así, con la creación de los cardiocentros en diferentes regiones, se desarrolló la especialidad de cirugía cardiovascular.7 Datos estadísticos muestran, que en el periodo 2019-2020 hubo un total de 3 004 pacientes con tratamiento quirúrgico, por presentar alguna afección cardiovascular.8)
Al respecto, aún son insuficientes los estudios relacionados con dicha complicación y casi todos se basan en la intervención quirúrgica coronaria, no así en la valvular.
Por lo expuesto anteriormente, se consideró que el análisis de las variables clínicas, ecocardiográficas y del periprocedimiento que pudieran relacionarse con el síndrome de bajo gasto cardiaco y la supervivencia contribuiría a la aplicación de intervenciones futuras para modificar esta entidad posquirúrgica con implicaciones en el pronóstico a corto, mediano y largo plazos.
Métodos
Se realizó una investigación de cohorte con análisis de supervivencia en pacientes operados del corazón, diagnosticados con síndrome de bajo gasto cardiaco posoperatorio, quienes fueron atendidos en el Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero del 2019 hasta noviembre del 2021.
La población estuvo constituida por los 350 pacientes con intervención quirúrgica cardiaca valvular durante el periodo declarado anteriormente, de la cual se tomó a 140 que cumplieron el criterio de SBGC. Se calculó el tamaño mínimo muestral de forma aleatoria simple y el siguiente análisis según lo referido por Cortes et al:9
De cuya fórmula se desglosa cada componente a continuación:
n- tamaño de la muestra.
N- tamaño de la población con síndrome de bajo gasto cardiaco.
e- margen de error deseado 5 %.
p- proporción esperada que cumple con la característica deseada 25 %.5
q- proporción esperada que no cumple con la característica deseada 30 %.
Z- Nivel deseado de confianza 95 %
A partir de los indicadores anteriores, con un error de 0,05 y un nivel de confianza de 95 %, la muestra de estudio quedó conformada por 56 pacientes.
La recolección de la información se realizó a partir de los datos procedentes de las historias clínicas individuales y de los informes ecocardiográficos, para lo cual se confeccionó un formulario con las siguientes variables objeto de estudio:
a) Clínicas: Edad en el momento del diagnóstico de infarto agudo de miocardio (65 o menos años y más de 65), sexo, antecedentes de diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cardiopatía isquémica; tipo de intervención quirúrgica (valvular o no valvular), así como tipo de operación (emergente o electiva).
b) Ecocardiográficas
Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI): menor de 45 %; 45 % o más
Expulsión del anillo tricuspídeo (TAPSE): menor de 17 mm, 17 mm o más
Presión capilar pulmonar (PCP): 15 mmHg o menos, más de 15 mmHg
c) Periprocedimiento
Sangrado en el periprocedimiento quirúrgico: 500 ml o más, menos de 500 ml
Tiempo de circulación extracorpórea
Estado al egreso: vivo o fallecido
Posteriormente, los datos de dichas variables fueron codificados de la siguiente manera: tiempo de supervivencia en días (estados - 1: fallecido; 0: vivo) se determinó la función de supervivencia mediante el estimador de Kaplan-Meier y la tabla donde se tomó como referencia la mediana obtenida. Se tuvo en cuenta la prueba de rango logarítmico como parámetro estadístico, la cual se analizó como sigue:
H0= no existen diferencias entre las poblaciones para la ocurrencia de un episodio (i.e. sobrevida) en ningún instante del seguimiento.
Ha= Existen diferencias entre las poblaciones para la ocurrencia de un episodio (i.e. sobrevida) en ningún instante del seguimiento.
Se efectuó el examen ecocardiográfico transtorácico a todos los pacientes. El ecocardiograma se realizó con un equipo Philips IE 33, acorde con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía10 y fue analizado e interpretado por un ecocardiografista de experiencia.
En el estudio se emplearon métodos teóricos, empíricos y estadísticos (de la estadística descriptiva: frecuencias absolutas y relativas) y de la estadística inferencial: pruebas de estimación de parámetro para media y proporciones, así como de hipótesis no paramétrica de la Χ2 de independencia. Como procesador estadístico se utilizó el SPSS 22.0 para Windows.
Los autores declararon su compromiso de protección y confidencialidad de la información recogida durante el estudio. También se solicitó la autorización y aprobación de la Dirección del centro y el Comité de Ética, así como del Consejo Científico para la ejecución de la investigación.
Resultados
En la tabla 1 se observa un predominio del grupo etario de 65 o más años (34 pacientes, para 60,7 %) y del sexo femenino (31, para 55,4 %). La presencia de EPOC, fibrilación auricular y diabetes mellitus fue de 16 (28,6 %), 18 (32,1 %) y 25 (44,6 %), respectivamente. También primaron la operación de emergencia (34, para 60,7 %) y la intervención quirúrgica valvular (40, para 71,4 %) respecto a la no valvular (16, para 28,6 %). En cuanto al egreso, 19 afectados (33,9 %) fallecieron.
DE: desviación estándar, X : media, IC: intervalo de confianza
*Porcentaje calculado sobre la base del total de las columnas
Respecto a los parámetros ecocardiográficos, la fracción de eyección tuvo una media de 58,5 con una desviación estándar de 11,6 aproximadamente y un predominio de los pacientes con FEVI de 45 % o más (47, para 83,9 %), de los cuales 14 (29,8 %) fallecieron. En otras variables ecocardiográficas, tales como la función del ventrículo derecho menor de 17 mm y la PCP de 15 mmHg o más se observó un porcentaje de fallecidos de 52,6 y 28,6, respectivamente (tabla 2).
X̅: media; Χ2: p ≤ 0,05; VD: ventrículo derecho
* Total de filas
** Porcentaje calculado sobre la base del total de columnas
En la tabla 3 se muestra que hubo un tiempo de circulación extracorpórea de 90 minutos o más en 38 afectados (67,9 %), de los cuales 16 (42,1 %) fallecieron. Además, predominó el sangrado en el periprocedimiento de 500 ml o más, con 34 pacientes (60,7 %); de ellos murieron 5 (14,7 %), para p ≤ 0,05.
CEC: circulación extracorpórea; Χ2: p≤0,05
* Porcentaje total calculado sobre la base de las filas
**Porcentaje total calculado sobre la base de las columnas
Como se observa en la figura, hubo 50,0 % de supervivencia a los 13,2 días, por lo que con un intervalo de confianza de 95 % se pudo estimar que la supervivencia de los pacientes con bajo gasto cardiaco posquirúrgico se encontraba en alrededor de 9 a 14 días.
También se encontró que la FEVI de 40 % o menos, el tiempo de circulación extracorpórea de 90 o más minutos y el sangrado en el periprocedimiento de 500 ml o menos tuvieron un valor de p<0,05, por lo que la diferencia entre los 2 grupos fue estadísticamente significativa, no así el antecedente patológico personal de diabetes mellitus.
Discusión
Los resultados de la presente investigación coincidieron con los de varios autores, entre ellos Seguel et al,11 quienes hallaron bajo gasto cardiaco posoperatorio en 32,0 % de su casuística, con una primacía del sexo masculino y de los pacientes en la sexta década de la vida. Asimismo, Pereira et al12 afirman que existe una tendencia a que el sexo masculino sea el mayormente afectado en operaciones cardiacas, por lo que tienen cifras elevadas de complicaciones, entre ellas la entidad antes mencionada.
Por otra parte, González et al13 se refieren a una investigación de Pérez Vela y colaboradores donde se describen como factores predictores independientes el sexo femenino, la diabetes mellitus, la edad mayor de 70 años y el tiempo de circulación extracorpórea prolongado. En tal sentido, Rosabal et al14 plantean que, según Cubides, los principales factores predictivos de complicaciones posquirúrgicas entre las que se encuentra el bajo gasto cardiaco son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial (HTA) y la EPOC.
Al respecto, Pérez et al15 en su estudio analizan que los pacientes con diagnóstico confirmado de SBGC presentaron porcentajes altos de antecedentes de diabetes mellitus (37,0 %), HTA (72,0 %), además de un predominio del sexo masculino; en dicho estudio la circulación extracorpórea prolongada se mostró en 50,0 % de los pacientes con bajas cifras de operaciones de emergencia (4,3 %). En la presente investigación existe similitud con lo notificado por dichos investigadores en cuanto a variables tales como el tiempo prolongado de circulación extracorpórea, la presencia de diabetes mellitus y de HTA.
En la serie de Salamanca et al16 se señala un predominio de la intervención quirúrgica valvular (39,0 %), donde alrededor de 12,0 % de estos pacientes fueron diagnosticados con SBGC.
Li et al17 informan que la fracción de eyección menor de 40,0 % constituyó un factor predictivo. Otros investigadores11,12 refieren que cifras bajas de fracción de eyección de 40,0 % o menos se relacionan con la presencia del SBGC. En la actual investigación, 16,0 % de los pacientes presentaron cifras inferiores a 45,0 %, lo cual tiene similitud con los resultados expuestos en la bibliografía consultada.13,16,17
En cuanto al tiempo de circulación extracorpórea prolongada, Salamanca et al16 refieren cifras cercanas a 3,0 %, además de que 22,0 % de los pacientes presentaron disfunción del ventrículo derecho, todo lo cual tiene similitud con lo obtenido en la actual serie.
Alonso et al18 indican que los tiempos de circulación extracorpórea más prolongados se relacionan con la mortalidad en los pacientes con SBGC; algo similar ocurre con la TAPSE menor de 17 mm, donde la supervivencia fue inferior.
De hecho, Martínez et al19 informan que los tiempos de circulación extracorpórea y la disfunción de la fracción de eyección ventricular izquierda guardan relación con la baja supervivencia, lo cual se correspondió con lo encontrado en esta investigación.
Fernández et al20) argumentaron que el incremento de la edad (HR=1,15; p=0,001) y la presencia de bajo gasto cardiaco durante el periodo perioperatorio (HR=3,54; p=0,037) se asociaron de manera independiente a una baja sobrevida durante el seguimiento.
Esta investigación presentó limitaciones, por lo que sería conveniente analizar muestras más representativas y adicionar mayores parámetros de laboratorio que aportarían mejores resultados.
Finalmente, se observó que algunos elementos clínicos, ecocardiográficos y terapéuticos, tales como la presencia de diabetes mellitus, el tiempo de circulación extracorpórea y el sangrado perioperatorio prolongados, así como la función sistólica biventricular, se relacionaron con el pronóstico del síndrome de bajo gasto cardiaco posquirúrgico.
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- » Recibido: 08/06/2023
- » Aceptado: 03/10/2023
- » Publicado : 19/12/2023
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