Antes de la década de 1960 el tratamiento habitual para los dientes necróticos inmaduros era la extracción.⁹ Como resultado de los pocos avances de la época y la existencia de teorías como la de la infección focal de Hunter, citado por Canalda y Brau,¹⁰ se culpaba a la estomatología de crear y mantener focos de infección en la boca. Hunter consideró que los dientes despulpados eran focos infecciosos y podían provocar enfermedades sistémicas; de igual modo, Rivas Muñoz¹¹ señala que Rosenow planteó que las bacterias presentes en dichos focos eran capaces de alcanzar el torrente sanguíneo, diseminarse en un órgano distante y causar alteraciones.

Todos estos postulados constituyeron limitaciones para el desarrollo de la endodoncia, así como también para la enseñanza y práctica asistencial de esta; sin embargo, un importante grupo de estomatólogos mantuvieron sus esfuerzos por comprobar que los dientes desvitalizados podían permanecer en la boca sin causar enfermedades. No fue hasta las décadas de 1940 y 1950 cuando se demostró que estos dientes no cumplían una función directa en la aparición de enfermedades sistémicas.¹¹

A juicio de las autoras de este artículo, el aporte de esta etapa fue que se logró eliminar la infección; mientras que la limitación consistió en la mutilación del órgano dentario.

Debido a esto, con la intención de favorecer la conservación de estos dientes, surgió un gran interés sobre el tema, por lo que en 1964 se inició la introducción de biomateriales en la práctica clínica estomatológica.

En ese mismo año, Kaiser describe una técnica basada en la utilización del hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, dadas sus propiedades osteogénicas, la cual fue popularizada por Frank en 1966.¹ El procedimiento consistía en rellenar el conducto radicular con hidróxido de calcio y remplazarlo cada 3 meses, hasta que se formase una barrera apical -en un período de un año o más-, para luego realizar una obturación adicional con gutapercha, lo que se dio a conocer como “técnica de Frank” o apexificación con hidróxido de calcio.

La técnica descrita presenta múltiples ventajas, pues estimula la formación de una barrera mecánica de cicatrización apical, a través de la activación osteoblástica; de igual modo, el hidróxido de calcio empleado tiene un efecto antibacteriano, ya que su potencial de hidrogeniones (pH) es ideal para combatir las infecciones en el conducto radicular y los tejidos periapicales. Además, el material empleado es de fácil acceso y manipulación.^12,13

No obstante lo anterior, se describen algunas limitaciones de la técnica antes señalada; por un lado, el tratamiento conlleva numerosas consultas durante un tiempo prolongado, lo que requiere un alto compromiso por parte del paciente, que en su defecto pudiera provocar un posible abandono terapéutico, con su consecuente fracaso; por otro lado, el hidróxido de calcio reduce la resistencia de la raíz por su efecto proteolítico, se debilita la dentina y aumenta el riesgo de fractura.¹³

Durante esta etapa, a pesar de los inconvenientes en cuanto al uso prolongado del hidróxido de calcio, esta técnica se convirtió en el protocolo terapéutico estándar en pacientes con dientes inmaduros necróticos.

En Cuba, el tratamiento propuesto para estos dientes es la apexificación con hidróxido de calcio. Entre las limitaciones figuran la pérdida del diente, las fracturas corono-radiculares, las fracturas del tercio cervical y la discromía.¹⁴

Por otra parte, en Estados Unidos, en 1998, Staffoli et al¹⁵ comentan lo referido por Torabinejab, quien describió otro tipo de apexificación, donde se utilizó el agregado de trióxido mineral (polvo biocompatible, con finas partículas hidrofílicas, que se endurece con la humedad). Este material, compuesto por polvo de óxido tricálcico, óxido de silicato y silicato tricálcico, posee un pH elevado y cualidades antibacterianas similares a las del hidróxido de calcio; también es biocompatible e induce a la formación de tejido duro. Sin embargo, con esta técnica no se logra el desarrollo en grosor y longitud de la raíz; en tanto, el material presenta como inconvenientes la decoloración de los dientes, las dificultades en el retratamiento y la sobreobturación.^16,17

En este período las terapias odontológicas están cada vez más orientadas a optar por procedimientos conservadores, que aprovechen el potencial reparador y regenerador del cuerpo humano, en lugar de tratamientos de remplazo del tejido vital perdido por biomateriales.¹⁸

En consecuencia, se desarrolla la apexificación con terapias regenerativas como un procedimiento de base biológica realizado en el diente permanente inmaduro necrótico, con el objetivo de sustituir el complejo dentino-pulpar, dañado por la formación de un tejido conectivo laxo, constituido, a su vez, por elementos celulares, vasculares y nerviosos, rodeados de un tejido mineralizado neoformado. Estos tejidos son el resultado de la interacción de las células madre dentales de la papila apical, los factores de crecimiento y los biomateriales, con el microambiente donde se desarrolla este proceso.¹⁹

Por su parte, Torabinejad y Abu-Tahun, citados por Canalda Sahli,¹ definieron la endodoncia regenerativa como los procedimientos biológicos efectuados en dientes permanentes, con ápice no formado y necrosis pulpar, encaminados a sustituir los tejidos dañados, incluidas la dentina y la estructura radicular, así como las células del complejo dentino-pulpar.

En ese sentido, los trabajos pioneros que apoyaron el concepto de regeneración de los tejidos dentales fueron publicados desde hace más de 60 años; sin embargo, el hecho de no usar antimicrobianos y tener un protocolo complejo hizo que este tipo de tratamiento declinara, por lo que Nygaard Østby evaluó un método para restablecer el complejo dentino-pulpar en dientes permanentes inmaduros necróticos -sustentado en la importancia del coágulo para la cicatrización de las heridas-, el cual consistió en provocar una laceración en el tejido periapical con una lima para endodoncia.¹

En el 2008, Sonoyama et al²⁰ caracterizaron el tejido de la papila apical de dientes inmaduros a través del análisis hístico, inmunohistoquímico e inmunofluorescente, y demostraron que las células de la papila apical proliferaron de 2 a 3 veces más que las de la pulpa en el cultivo celular y que dichas células se coexpresaban con marcadores dentinogénicos STRO-1, con capacidad mineralizante; de igual manera, demostraron la existencia de una zona rica en células entre la pulpa y la papila, por lo que es probable que las células madre de la papila apical sobrevivan a la infección, debido a su proximidad con el tejido periapical.

Posteriormente, en el 2012, Lovelace et al²¹ evaluaron la liberación de células madre mesenquimales en el interior del canal radicular, después de la inducción del sangrado durante los procedimientos endodónticos regenerativos. En ese sentido, los análisis moleculares de la sangre extraída del sistema de conductos indicaron una acumulación significativa de marcadores de células madre CD-73 y CD-105 (hasta 600 veces) en comparación con los niveles encontrados en la sangre sistémica. Los datos presentados hasta aquí no solo demuestran la entrada de células madre al interior del conducto, sino también que se originan en los tejidos locales, adyacentes al ápice de la raíz, y no en la circulación sistémica.

Asimismo, según Canalda Sahli,¹ Keswani y Torabinejad introdujeron una nueva modificación en la técnica de endodoncia regenerativa: el empleo de fibrina rica en plaquetas, obtenida de la sangre venosa extraída del propio paciente y procesada, en contacto con el coágulo sanguíneo provocado tras la inducción, en busca de un tope ideal que contribuyera a la estimulación de células madre y a la formación de tejido duro.

En ese orden de ideas, otros autores²² determinaron la presencia de células madre mesenquimales después de la inducción del sangrado en los procedimientos endodónticos regenerativos. Por consiguiente, se demostró que la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, en 2 pasos, constituye un método válido para ello.

De acuerdo a lo planteado por Santiago et al,¹⁹ Hargreaves consideró 3 componentes principales de la ingeniería de tejidos durante el desarrollo de la endodoncia regenerativa: el primero es la existencia de una fuente de células madre procedente de la papila apical, movilizada al interior del conducto radicular a través de la inducción del sangrado; el segundo, la presencia de moléculas mediadoras en la estimulación celular y, el tercero, la existencia de una matriz para promover el crecimiento y la diferenciación celular, además de moléculas de señalización.

En cuanto al uso de irrigantes en la desinfección y su efecto sobre las células madre, algunos autores²³ analizaron la acción del ácido etilendiamino tetracético (EDTA) remanente en la formación del coágulo sanguíneo y se evidenció que inactiva las plaquetas y la formación de fibrina; por ello se sugiere la irrigación con dicho ácido y luego con solución salina.

Al respecto, Hashimoto et al²⁴ señalaron que el EDTA expone las fibras de colágeno y permite una mejor adhesión de las células madre a la matriz dentinaria. De igual modo, evaluaron el efecto de la irrigación con este ácido a diferentes concentraciones, lo cual mostró que entre 3 y 17 % existió supervivencia de las células madre involucradas, aunque refirieron que las concentraciones de 3 % son suficientes para evitar alteraciones innecesarias en la dentina.

También se plantea que el hipoclorito de sodio en concentraciones inferiores de 2,5 % se usó con excelentes resultados, dado que su potente actividad antibacteriana y proteolítica logra disolver el tejido orgánico; concentraciones superiores pueden dañar las células madre involucradas.^24,25

Recientemente Widbiller et al²⁵ señalaron que la irrigación con clorhexidina es perjudicial para las células madre de la papila apical.

De acuerdo con los razonamientos anteriores, los estudios histológicos han mostrado resultados alentadores en los dientes tratados. Al respecto, Digka et al²⁶ indican en su serie la formación de un tejido conectivo fibroso, con la presencia de fibroblastos, células mesenquimales y vasos sanguíneos, además de paquetes nerviosos en algunos casos; también observaron que el tejido mineralizado neoformado fue similar al cemento y se depositó en las paredes dentinarias y en el ápice radicular.

En varios estudios^15,18,27,28 se ha comprobado que en la mayoría de los pacientes tratados con endodoncia regenerativa desaparecieron las manifestaciones clínicas y las lesiones periapicales; en tanto se logró el cierre apical y aumentaron el largo de la raíz y el espesor de la pared dentinaria radicular.

La gran ventaja de este tratamiento, además de ser una técnica sencilla y económica, es que evita el rechazo inmunológico y la transmisión de gérmenes patógenos.

En el 2021, la Asociación Americana de Endodoncia actualizó en su sitio web un consenso de protocolo, formado a partir del número considerable de pacientes tratados con endodoncia regenerativa;²⁹ igualmente, la Sociedad Europea de Endodoncia proporcionó detalles de procedimientos similares, pero con algunas diferencias en cuanto a medicación, formación de coágulos de sangre, colocación de materiales y criterios de éxito.

Asimismo, a pesar del éxito clínico asociado con esta terapia, se señalan algunas limitaciones, como las de Canalda Sahli,¹ quien hace referencia a la discromía asociada al óxido de bismuto en el agregado de trióxido mineral, así como a la minociclina de la pasta triple antibiótica.

Con referencia al fracaso durante los procedimientos endodónticos regenerativos, Almutairi et al³⁰ detallan que la principal afectación detectada en su estudio fue la persistencia de la infección. De acuerdo con esto último, resulta importante mantener un alto grado de desinfección para lograr el éxito del tratamiento.

Actualmente, a pesar de los avances obtenidos, se investiga sobre nuevos enfoques terapéuticos que permitan una desinfección eficaz, sin alterar las células madre involucradas ni debilitar la estructura del diente, entre los que se destacan el láser y el ultrasonido para potenciar la acción del irrigante, así como los compuestos químicos y biológicos tales como el propóleo, el óxido nítrico y el concentrado autolólogo de plaquetas, entre otros.¹⁷

Aunque no existe suficiente evidencia para indicar sistemáticamente el uso de estos compuestos en la terapia, es probable que el protocolo clínico sea actualizado en un futuro próximo; de ahí que se impone continuar las investigaciones sobre estos nuevos enfoques, con vistas a lograr la desinfección de los dientes tratados.¹⁸

Limitaciones

• Decoloración coronaria asociada al uso de la minociclina de la pasta poliantibiótica y al óxido de bismuto en el agregado de trióxido mineral.

• Persistencia de la infección como manifestación clínica predominante en los casos fallidos.

Por otra parte, al analizar de manera integral el tratamiento de dientes permanentes inmaduros necróticos, fueron establecidas algunas regularidades tales como el control de la infección procedente del conducto radicular, el tratamiento a favor de la continuidad del desarrollo radicular y la existencia de limitaciones en las opciones terapéuticas propuestas. También se revela como tendencia el tránsito desde un tratamiento mutilador (etapa 1) hasta uno conservador que promueve el desarrollo radicular en largo y ancho (etapas 2 y 3).

A manera de resumen, en la figura elaborada por las autoras de este artículo se muestra la evolución histórica del tratamiento de dientes permanentes inmaduros necróticos.