En la actualidad, la OMS define la fragilidad como el estado fisiológico de aumento de la vulnerabilidad a estresores, resultado de una disminución o desregulación de las reservas fisiológicas de múltiples sistemas funcionales que dificultan el mantenimiento de la homeostasis.⁹

Otra definición identifica al anciano frágil como aquel que, por sus condiciones psicológicas, biológicas, sociales y funcionales, está en riesgo de desarrollar un estado de necesidad,¹⁰ lo que, a su vez, conlleva cuidados a largo plazo en instituciones.

En los antecedentes históricos sobre la fragilidad del adulto mayor se distinguen 4 etapas, a saber:¹¹

I. Etapa de 1970 a 1989. Periodo fundacional de estudio de la población anciana

El estudio de la población anciana frágil comenzó en la década de los 70, época en la que monseñor Charles F. Fanhey y el Consejo Federal de Envejecimiento definieron una parte de la población como ancianos frágiles. Luego, en 1990, la revista de la Sociedad Americana de Geriatría publica un listado donde aparece el término fragilidad, el cual se relacionó con alguno sinónimos, entre los cuales figuran ‘vulnerable’, ‘débil’ y ‘anciano dependiente’.¹²

Por otro lado, se precisa que el primer programa de atención al adulto mayor (PAAM) se elaboró en 1974 y, en 1985, se adoptó la variante del seguimiento del médico de la familia y su equipo. Aunque la observación a ese grupo poblacional resultó limitada por la evidente necesidad de superación en ese sentido, el hecho de que se concentrara precisamente en sus carencias y solicitudes de salud constituyó un aspecto que marcó pautas para lo que después se instituyó como atención integral.

La creación, en 1976, del Ministerio de Educación Superior impulsó al sistema de superación profesional como proceso de formación continuada. En la APS se desarrollaron ofertas u opciones para la capacitación, que no respondieron a la lógica de las limitaciones y carencias en el desempeño, sino más bien a un conocimiento generado en los institutos superiores de ciencias médicas.

Cabe destacar que la incorporación de pediatras, ginecobstetras, clínicos y psicólogos al equipo de salud y, con ello, las rotaciones anuales a especialidades básicas, como pediatría, medicina interna y ginecobstetricia, condicionaron el desarrollo de cursos de superación que se distinguieron por ser amplios y poco flexibles. En 1984, se creó la especialidad de medicina general integral, que apropió como objeto de estudio la APS y en 1987 se produjo la primera graduación.

II. Etapa del 1990 al 2000. Comunidad de criterios acerca de la definición de fragilidad

Sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a sucesos adversos.¹³

En 1997 comenzó a implementarse el Programa de Atención al Adulto Mayor con el objetivo de mejorar la salud de la población de más de 60 años de edad para garantizar su calidad de vida con un tratamiento preventivo, curativo y rehabilitador; asimismo, se creó una modalidad gerontológica comunitaria.

Como es sabido, el periodo especial que se inscribió a inicios de los 90 significó carencias socioeconómicas de impacto para el país. Por tal motivo, las resoluciones ministeriales de ese periodo promovieron diversas formas de implementación para la educación de posgrado; tales formas no se ejecutaron, toda vez que no alcanzaron la participación deseada por parte de los profesionales de la salud, ya fuera por falta de motivación o decisiones, que limitaron su continuidad.

En 1991, la Comisión Nacional de Evaluación de la Competencia y el Desempeño Profesional emitió un reglamento, de acuerdo con la Resolución Ministerial No. 97 que refrenda la legalidad de la superación; sin embargo, no se tomaron las medidas habituales para su desarrollo. Se incorporaron otros modelos de superación, entre 1993 y 1999, mediante el establecimiento de planes anuales; también, se ejecutaron talleres nacionales para el análisis de las carencias de aprendizaje y la ejecución de cursos sobre aspectos de salud familiar.

III. Etapa del 2001 al 2012. Admisión de la fragilidad como discapacidad o adición de varias condiciones de salud

Los 2 principales marcos teóricos sobre los que se ha elaborado el constructo de la fragilidad son el creado por Linda Fried en 2001, sustentado en los datos del estudio de salud cardiovascular (CHS, por sus siglas en inglés), en el cual se desarrolla un fenotipo como situación de riesgo para discapacidad, y el defendido por Kenneth Rockwood, de acuerdo con los datos del estudio canadiense sobre la salud y el envejecimiento (CSHA, por sus siglas en inglés), el cual establece que la fragilidad consiste en la adición de varias condiciones de salud, entre las cuales figuran la comorbilidad y discapacidad.¹⁴

Ambas aproximaciones divergen tanto en su marco conceptual como en su manera de analizar la fragilidad. Por consiguiente, cada una tiene utilidad clínica en ámbitos distintos. Vale advertir que conforme se avanza en el conocimiento sobre ese síndrome se coincide en que es un estado que antecede a la discapacidad, cuyo vínculo tiene una relación directa con el fenómeno biológico del envejecimiento.

En esta etapa continuó el desarrollo del PAAM. Se insistió en la atención periódica y sistemática del anciano en el consultorio, el hogar, el círculo y la casa de abuelos. Además, se promueve la atención ante discapacidades y enfermedades. Se perfeccionaron los centros para adultos mayores, con un creciente conocimiento informal sobre los ancianos del área.

A partir del 2003 se diversificó la superación dirigida al médico general integral mediante cursos y diplomados, a fin de perfeccionar sus competencias en la atención a las familias. Se ofertaron maestrías para suplir distintas carencias de especialización y se inició la especialidad de enfermería comunitaria. La APS se convirtió en un espacio que promueve y garantiza la superación profesional del médico general integral.

IV. Etapa del 2013 a la actualidad. Definición del síndrome de fragilidad física en el anciano como entidad clínica de causas y contribuyentes múltiples

El último documento de consenso sobre fragilidad se gestó en Orlando (EE.UU.) en junio de 2013, en una conferencia auspiciada por la Asociación Internacional de Geriatría y Gerontología y por organizaciones internacionales relacionadas con el envejecimiento, lideradas por J. E. Morley. Este consenso define como características principales del síndrome, la pérdida de fuerza y resistencia por los afectados, así como las alteraciones fisiológicas que aumentan la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer.

Se comprende, entonces, cómo las afecciones más comunes de la vejez aumentan conforme surgen estados de salud complejos que dan lugar a los síndromes geriátricos, los que son consecuencia de múltiples factores subyacentes que incluyen, entre otros, la fragilidad, la incontinencia urinaria, las caídas, los estados delirantes y las úlceras por presión.¹⁵

La superación del médico general integral en esta cuarta etapa se diversifica, cualifica y amplía. Se ofrecen mayores oportunidades para cursos de superación y posgrado que distinguen la etapa anterior (diplomado, maestría y especialidad); de igual manera, se promueve la obtención del grado científico de doctor en ciencias.

Igualmente, aparecieron modelos de superación destinados a profundizar en los distintos síndromes o afecciones que distinguen el envejecimiento humano, con énfasis en la diabetes mellitus, la osteoartritis y la neumonía. En este periodo de actualización permanente del Programa de Atención al Adulto Mayor se planteó que entre el 2020 y el 2030 el porcentaje de ancianos en el planeta aumentará en 34 %.

El análisis histórico-lógico realizado muestra la evolución de los referentes de la fragilidad, el PAAM y la superación, y se distingue por los siguientes aspectos:

• Reconocer la fragilidad en el adulto mayor como un estado de necesidad hacia su redimensionamiento, fundamentado en la concepción del síndrome geriátrico.

• Valorar que la evolución del PAAM transcurre desde una proyección inicial limitada e incipiente dirigida a lo biológico hasta el desarrollo de un programa multidisciplinario e interdisciplinario.

• La superación transita desde un proceso de formación continua limitada hasta la atención de los aspectos biológicos desvinculados de los psicológicos y sociales hacia un programa de superación de posgrado diversificado.